“丈夫吊盐水时，要是自己没有离开那么一会儿，也许他就不会死！”朱美英在整整一年时间里，反反复复地念叨着这句话。如果不是因为到上海市卫生局上访而突然死去，悔恨将缠绕着她余生的每一个日日夜夜。
1997年7月20日，江宝根在上海市瑞金医院做了一次心电图，结论是“窦性心速”。24日上午，江宝根感到心闷、气促和心痛，妻子朱美英便陪他到自家附近的淮海中路地段医院就医。朱美英出于担心，要求医生做一次心电图。主治医生认为，刚刚做过心电图没两天，即使病情发展也看不清楚，没有必要再做心电图。于是，遵照医生嘱咐，江宝根做了血常规、尿常规和胸透检查。胸透结果为：心尖左下移位，主动脉增宽，两肺纹理增深。朱美英心想，胸透结论表明，丈夫已患心脏病，于是再次要求做心电图，仍被医生拒绝。对江宝根的病情，主治医生下的结论是：“心悸原因待查”。在江宝根的尿常规结论为蛋白3＋的情况下，医生开出了葡萄糖氯化钠等对心肾不全者慎用的补液处方。
当日11时许，在医院走廊的椅子上，护士把针管插进了江宝根的血管。盐水吊了一段时间后，江宝根饿了，朱美英去买饼干和水给他吃。第一瓶盐水吊了一半，见丈夫没有什么异常，朱美英就回家吃饭去了。
这一去，既是夫妻间的永诀，又是江宝根扑朔迷离之死的开始。
朱美英被护士拉着奔到医院时，救护车已停在医院门口。江宝根仍然坐在吊盐水瓶时坐的椅子上，头歪向一边，嘴边流着白沫，小便失禁……输液针管已被悉数除去，周围站着一些医护人员，看不出抢救无效的痕迹。江宝根随即被抬上了救护车，送往瑞金医院。
江宝根被送到瑞金医院后，瑞金医院断定病员已经死亡。不可思议的一幕随之出现，江宝根的死亡时间和地点有了两个说法：一个是由淮海中路地段医院认定的，一个是由上海市医疗救护中心提供的。
上海市医疗救护中心的说法，有详细的院前记录等原始材料支持，而淮海中路地段医院的说法则比较苍白，且存在一些难以自圆其说之处。事件发生后，淮海中路地段医院拿出两张心电图，据称分别是在当日的12时30分和14时40分给江宝根做的。朱美英则说，12时30分，她正陪着丈夫，根本没做心电图。医院也拿不出病历记载和收费证据。而且，按照该医院的说法，江宝根14时38分已被送上了救护车，14时40分就不可能再在淮海中路地段医院做心电图！
事件发生后，江家多次接到匿名电话，自称是淮海中路地段医院医护人员的打电话者说，医院根本没有对江宝根进行抢救，发现问题时江宝根已经死亡。
然而，1997年11月7日，上海市卢湾区医疗事故鉴定委员会出具的《医疗事故鉴定书》却认为，江宝根事件不构成事故，死亡是病情突变所致，猝死原因是“急性下壁心肌梗塞伴三度房室传导阻滞”，淮海中路地段医院对症处理正确，诊疗过程中没有造成患者直接死亡的护理过失。
江家不服，要求重新鉴定。1998年7月10日，上海市医疗事故鉴定委员会出具了鉴定书，认为，江宝根的死亡系病情演变所致，由于未做尸体解剖，确切死亡原因不明，其发病症状不典型，医护人员对病情的严重性认识不足，但是，认定因医务人员过失直接导致病员死亡的依据不足，不属医疗事故。
朱美英义愤填膺。江家的人先后走访了卢湾区和上海市政府，材料只是转了一圈，又迅速被转到了卫生局。朱美英准备向法院起诉，到上海市高级人民法院咨询时才知道，卫生局是“一夫当关，万夫莫开”的把关人，卫生局医疗事故鉴定委员会不认定是医疗事故，就无法就此起诉。
抹了一把额头上的汗水，62岁的朱美英回头看了一眼被自己甩在几步远之外的儿子江杰，稍稍迟疑（为何迟疑？？？──引者）了一下，就大步跨进了上海市卫生局的大门。1998年7月21日，是朱美英担任上海长宜羊毛衫厂厂长的第三天，厂里有做不完的事。可是，再有三天，就是丈夫江宝根的周年祭日，这个日子越近，朱美英心头坠着的铅块就越沉。
母子俩还没进到上海市卫生局的信访处，就在门房（应该读作衙门门卫──引者）被拦住了。一位老同志说：“我就是信访处的，你们跟我说吧。”朱美英就向他陈述了对鉴定结论的怀疑，希望卫生局重新调查江宝根的真正死因、准确的死亡时间和地点，依法追究淮海中路地段医院的责任。朱美英说了20分钟左右，头突然歪向一边，身体从椅子上栽倒在地。（体制吃人的经典证据，这证据又何止万千！──引者）正在盯着母亲讲话的江杰，扑过去抱住母亲时，她已双唇紧闭，根本听不进儿子的哭喊了。江杰双膝着地，跪下，爬起来，爬起来，再跪下去。（我们的文学家讲这样的故事也只能抹去年代印记吧──我们还能有几个“现实主义作家”？──引者）膝盖皮磨破了，哭着请求信访处里的工作人员快救救他的母亲。数分钟后，上海市人民政府门诊室的医生们赶到时，已回天乏术，朱美英阖然长逝……（取自1998年8月14日《南方周末》陈建军 文）
1998年6月21日傍晚，河南省宜阳县张坞乡平南村马拴强家的老二亚柯的疝气病又犯了，夫妇俩焦急起来。“去三乡街看看吧，听说那里来了一个洛阳二院退休的外科医师，手术可高明了。”刘国平听丈夫一说即答应下来。夫妇二人赶紧找了一辆三轮车，抱着出生仅十个月的马亚柯连夜朝三乡街赶去。
带着救治孩子的企盼，马拴强夫妇裹着孩子在诊所里迷糊了一夜。早晨5点多钟，诊所的李凤接通了洛阳王医生的电话，告诉他诊所里有个患“嵌顿疝”（一种疝气病）的婴儿，让他赶快来三乡。等到七八点时，心急如焚的马拴强夫妇要带孩子去洛宁看病，李凤则想方设法把他们留了下来。
上午11时许，王念三医生姗姗来迟。到诊所后，王医生初步诊断马亚柯患有“嵌顿疝”，同时可能肠管坏死（医学上称之为绞窄疝），必须立即进行“嵌顿疝还纳修补术”。经过一番准备之后，12点40分手术开始。
14点30分，手术进行快两个小时以后，王念三从手术室出来，告诉马拴强夫妇孩子有部分肠管坏死，需要切除肠管，让马拴强去当地乡卫生院借手术用的肠钳。马拴强不敢怠慢，赶紧去卫生院借肠钳，因不认识人空手而归。眼看手术无法进行下去，王念三开始动员患者去洛宁治疗。此时马拴强虽有一肚子气，也来不及发作，只好先头乘车去洛宁。
17点，在手术室外焦急等待了两个多小时的刘国平从门缝里看到王念三在给孩子做人工呼吸，心里不由地紧张起来，一种不祥之兆顿时笼上心头，她开始拍打手术室的门，里面却没有任何反应。
18点，在洛宁联系好医院的马拴强左等右等不见刘国平母子，又马不停蹄赶回三乡。知道马拴强从洛宁回来，王念三才出来照了照面，他说，孩子没事，我们在全力抢救。随即手术室的门又紧闭上了。20点左右，闻讯赶来的马家亲朋终于将手术室的门叫开，才发现小亚柯已气绝身亡。
公安人员将王念三传唤到了中队所在地，审讯工作迅即展开。
问：你有行医证吗？
答：我没有行医证，……
1998年7月17日，宜阳县医疗事故技术鉴定委员会对此起医疗事故作出了鉴定：王念三没有医疗机构执业许可证，属无证行医，又不具备进行“嵌顿疝还纳修补术”所必需的条件（没有麻醉人员，缺少主要手术器械及抢救医疗意外的设备），擅自进行手术，致使病人发生医疗意外，造成患者死亡，构成一级医疗责任事故。（取自1999年1月19日《人民法院报》冯朝阳 张红霞 文）
一是无证行医；二是在当地名气很大。那么，当地的卫生局是不是聋子和瞎子？
1996年6月13日清晨6点，山东省济宁市廿里铺镇大屯村村民王安清的爱妻王继芬，终于熬过了10月怀胎的辛苦与劳累，来到了济宁市任城区廿里铺镇医院待产。
早上7时30分，医护人员对王继芬助产时，意外地发现两胎儿头部交锁，难以产出。经医生会诊并征求家属意见后，决定对臀位胎儿实行断头术。虽然十分不忍心，不甘心，但家属也只好同意，能保全一个孩子也行啊。可已经死亡的臀位胎儿娩出后才发现，头位胎儿已在宫内死亡了！一瞬间，所有的憧憬与向往都被痛心与惋惜代替了，五彩缤纷的希望全部化作了泡影。在产房观察了两个小时后，一家人陪着王继芬心灰意冷地回到了病房。
一波未平，一波又起。王继芬回病房一小时后流血增多，值班医生做了相应的处理，效果依然不佳。到了11点，产妇因失血过多已面色苍白，下午2时45分输了400毫升血仍不见效，只好转到济宁医学院附属医院。附院以“产后出血，失血性休克，急性黄胆型肝炎”收入住院。6月14日早上7点钟左右，王继芬全身皮肤呈现花斑状，心率每分钟高达160次。医生将病人的状况向家属讲明，无奈之下，清贫如洗的王安清要求停止抢救，自动出院了。一个多小时后，大约8点30分，王继芬也追随双胞胎而去。
1997年4月22日，济宁市任城区卫生局出具鉴定书：“廿里铺镇医院对产科指征的诊断书是明确的，处理措施是及时和恰当的。由于基层医务人员技术水平所限，对产妇合并症的诊断及预后估计不足，但这不是导致患者死亡的直接原因。患者转入济宁医学院附院后经治疗，血压一度维持在正常水平，已无产科治疗指征，说明廿里铺镇医院将产妇转入济宁医学院附属医院后并未失去抢救时机。但因产妇合并有重症肝病，在分娩过程中并发急性肝坏死，终因弥漫性血管内凝血，血压不升，呼吸循环衰竭而死亡。不属医疗事故。”
家人不服，又申请济宁市医疗事故鉴定委员会给予鉴定，该鉴定委员会于1997年8月5日出具鉴定意见：“该产妇合并有妊娠期急性脂肪肝，病情严重，病死率极高，是病人死亡的原因。廿里铺镇医院在产妇的分娩和抢救过程中存在着对妊娠期急性脂肪肝认识不足、转院不及时等不足之处，但不是直接致死原因。此医疗事件不属医疗事故。”
两次医疗鉴定，都认为王继芬的死与医疗事故毫无关系。可死者家属怎能忘记：分娩后的产妇因流血过多需要输血时，医院竟让焦急万分的病人家属去血站买血；当王继芬的生命危在旦夕时，病人家属焦急地恳求医生允许转院，该院却不同意；直到王继芬已奄奄一息，医院才被迫将她送到附院。
生者三人再次向山东省事故鉴定委员会申请鉴定，该委员会于1998年2月6日出具鲁医鉴字（1998）6号鉴定意见：“1、济宁市任城区廿里铺镇医院病历记录与事实不完全相符；2、济宁市任城区廿里铺卫生院在接诊及产后处理过程中因经验不足，技术条件差，抢救措施不力造成产妇失血过多、休克等。鉴定结论：一级技术医疗事故。”（取自1999年1月19日《人民法院报》张鹏 等文）
农民王安清终于在山东省医疗事故鉴定委员会获得了公正的鉴定，真可谓百折千回。代价付出够大了，总算为死去的亲人讨了个“说法”。
江苏省仪征市政协委员陈宝璋先生对“医疗鉴定”有着特别的牵挂。他说：医疗鉴定成为医疗单位逃避法律责任的一大黑洞，缘于胡乱鉴定可不承担错鉴责任。
在医疗纠纷中，医方或欺患方不懂医而自圆其说，或欺患方无证据而隐匿篡改，最终以莫须有的理由自欺欺人、推卸责任。
即便患方掌握了医学知识及医疗证据，也难以讨到公正的说法。1995年6月10日，两周岁半的小朱逊因轻微咳嗽到江苏省邗江县运西医院就诊。院方不写病历，开两支庆大霉素当场注射一支，就导致朱逊双耳全聋。院方数月后补了张“处方”给朱逊父亲朱鼎龙，只承认一次注射一支的规格是4万单位。而朱鼎龙指出这支药水是8万单位，因其尚存有剩下的一支8万单位药水及按两支8万单位药水收费的收据。注射庆大霉素若按标准体重算剂量应是1.3万～1.95万单位（证据表明朱逊达不到标准体重），即便退一万步，如院方所说注射了4万单位，也明显超剂量；而且《药典》明示，“注意：超量使用可致耳聋。”况且医书上还写明：上感不该用抗生素，用庆大霉素“尤属不当”。可在无故拖延14个多月才给出的省级鉴定报告上，却认定上感用庆大霉素“基本符合治疗原则”，“鉴定委员会讨论一致认为其剂量在允许范围”，导致耳聋是由于患者体质特殊而发生了难以预料和防范的不良后果。这起违背用药注意事项造成的严重医疗事故竟被定为“不属于医疗事故”！
医疗鉴定所以蛮不讲理，是因为对它没有监督机制。除人员组成不合理外，就连国务院《医疗事故处理办法》第十一条的“规定”（“对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论不服的，病员及家属可在接到结论十五日内向上一级卫生行政部门申请复议，也可以直接向当地人民法院起诉”）也不能兑现。因为大多数法院不予受理，卫生部也不肯受理对省级鉴定结论不服的复议申请。
医疗鉴定敢于无法无天，还因为对它没有“错鉴责任”的追究制度，因而无“故意错鉴”被查办之虞，却有“私下交易”之利。失去制约的权力怎能不腐败？医鉴不公，医祸无穷。朱逊事件使人联想到：中国每天人为致聋致哑儿童数以百计，国家预防药物致聋重点工程形同虚设，可不妨碍医疗界从中获利，正是恶性循环。
改革医疗事故鉴定机制迫在眉睫。除改组鉴定成员外，还得跳出“人治”的思维束缚而走向“法治”，即建立起行之有效的有错必纠的监督机制和错鉴责任的追究制度。只有将胆敢违法鉴定者坚决地绳之以法，使其身败名裂直至身陷囹圄，才能铲除纵容坑人害人的祸根，才能促进医疗行风的根本好转，人民群众的生命健康安全也才有可能被高度重视。（取自1998年8月28日《中国青年报》陈宝璋 文）
最高人民检察院民事行政检察厅副厅长也撰文呼吁，应尽快修订《医疗事故处理办法》。他认为，1987年国务院颁布实施的《医疗事故处理办法》存在的主要问题有三：
一是将医疗事故的范围界定得过窄。规定医疗事故只包括医疗责任事故和医疗技术事故，而将医疗差错排除在医疗事故之外。既然医疗差错的行为人在医疗过程中主观上有过错，又造成了患者的损害结果，为什么不能认定这种行为是侵权行为呢？
二是将医疗事故的赔偿数额限定得过低。3000元至8000元不等，不符合《民法通则》关于人身损害赔偿的规定精神，不能很好地保护公民的合法权益。
三是对医疗事故鉴定机构和级别的规定不合理，只规定在县级、地市级和省级卫生行政管理机关设立医疗事故技术鉴定委员会，省级鉴定为最终鉴定。同时，对于医疗事故的鉴定，规定为医疗事故技术鉴定委员会的独家权力，人民法院对医疗事故鉴定结论无权审查，无权重新认定，也不能委托其他鉴定机构或者另行组织鉴定委员会重新鉴定。
由于这些问题的存在，人民法院处理医疗事故纠纷，很多时候都无能为力。为保护受害人的合法权益，现行《医疗事处理办法》存在的上述问题，对公民人身权利的保护妨碍极大，必须尽早解决。（取自1998年12月4日《南方周末》杨立新 文）
近前南京在全国率先对医疗事故鉴定体制作出了一些技术性改革，引来众传媒的兴奋，我也兴奋。但兴奋之余，我依然认为，没有政治改革——没有权力制约体系作强大的保障，例如医疗事故鉴定公正性的保证依然会大打折扣。没有政治改革，一切公正都只能是偶然的，缺乏根基的。这一点，读者只要想想，诸如甘肃一卫生干部受处分后反被委以重任、江苏某威胁电台主持人东升的院长却毫无卸职之虞等等的实例，就不难明白了。
袁德兰（与江苏著名的权利受侵者袁成兰有命运的相似），重庆市云阳县人，其13岁的女儿因重大医疗事故而致残，医疗鉴定的公正她赢得了，法院判决的公正她也赢得了，虽说赢得都特别艰难；然而，沙沱卫生院却以种种理由拒绝履行法院判决，请求法院强制执行也迟迟不见动静。夫妇俩已欠下2万多元债务。面对“法律白条”，袁德兰竟以“悬赏”方式乞求有人替他们早日索到赔偿。我举这例子仅仅在于说明没有政治的民主化改革，公正是难以真正实现的。不知有关法院肯不肯去拿袁德兰夫妇的赏钱！肯的话，拿起来也未必是轻松的。