文化纵横 2020-03-01

✪ 顾昕 | 浙江大学社会治理研究院
(本文为“文化纵横”特稿,感谢作者赐稿)
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【导读】新冠疫情的发生,暴露出我国疾控体系特别是疾病早期预警机制存在的诸多漏洞和短板。针对这一现象,近来一种流行的说法是,疾控中心地位太低,应通过再行政化,来提升疾控中心地位。本文作者指出,问题的根本在于要处理好行政机制与社群机制的关系,“真正应该反思的问题不是疾控中心为什么没有行政权力,而是拥有行政权力的机构为什么没有更好地行使行政权力,包括把某些技术性强的行政权力授予疾控中心。”作者认为,专业机构也好,科学共同体也罢,独立性是其最可贵的特征。未来改革疾控体系的方向,不是又造出一个行政机构,而恰恰应该去行政化,需要在公共治理体系上确保真实性和透明性,并且让社群治理运转起来,以妥善处理专业独立性与决策政治性之间的张力。

本文为“文化纵横”特稿,感谢作者授权发表,仅代表作者观点,供诸君思考。

打造合格的“疫情守门人”:
疾控体系治理变革中的三大关系

新冠肺炎疫情的大爆发,现在来看,出乎很多人的预料。回想1月20日,当国家将新冠肺炎纳入法定二级传染病名列,并按一级传染病启动全国性的应急管理之时,极少有人会预想到今天的情形。当时,有国外的研究团队基于公开的病例数据建立疫情预测模型,显示未来确诊人数可能多达5000人,而这一预测还被当时国内疫情防控专家嗤之以鼻,称这个数字不过是预测区间的高限而已。

恐怕少有的事前诸葛亮要数英国皇家医学院外籍院士、香港大学病毒学家管轶。1月23日,武汉实施了“封城”措施,但管轶在接受财新网的采访时表示,“疫情在武汉已经无法控制了,就连我这种也算‘身经百战’的人都要当逃兵”,引发中国内地网络世界的一片讥讽和批评之声。事实上,在这次采访中,管轶做出了一个判断,即此次疫情比SARS要严重,并且感染规模“可能会是SARS的10倍起跳”。

截止2003年8月16日“非典型肺炎疫情”基本结束之时,中国内地累计报告SARS诊断病例5327例,其中死亡349例;可是,到2020年2月28日笔者撰写此文之时,中国内地新冠肺炎确证病例78632人,死亡病例2747人。可是,管轶对新冠病毒传染性的判断当时并未引起网络公众的正面反响,而是同其“逃兵”的自嘲一起被斥为“胡言乱语”,并有网友质疑其作为病毒学家而不是防疫学家对病毒传染性判断的专业权威性。

由此可见,在公众的认知里,对于任何一种疾病是否具有传染性,通俗讲,是否人传人,具有权威性的判断者应该是防疫学家。防疫学家是一个非专业术语,用专业术语来说,应该是流行病学家,而流行病学家则属于公共卫生学家的一个亚类。

那么,中国内地(下文简称“中国”)的流行病学家当中,为什么没有出现管轶这样的预言者、警示者或者说,吹哨人呢?实际上,不止是早期预警者的缺失,即便是对疫情变化趋势,国内发布者也是稀少的。境外已经有若干个研究团队建立了各式各样的模型,发布了多种多样的预测,而有些研究团队从未涉足过中国研究。但是,我们却很少看到中国流行病学家发布预测,只是有极少数数学建模发烧友通过自媒体零星自嗨一下。直到今天,无数媒体,无论是传统媒体还是新媒体,都热衷于探究疫情何时出现拐点,而他们追问的对象,常常又是临床医学专家,例如钟南山院士。钟南山院士领导的一个团队,也在跨界从事着流行病学家的专业工作之一,即通过数学建模对新冠肺炎的疫情动态进行模拟和预测。

疫情发展到今天的地步,有不少事后诸葛亮式的反思和批评涌现。虽然对目前的疫情管控已经无济于事了,但这种事后诸葛亮式的反思,对百姓,对国家,对民族,依然是有益的。唯有进行深刻的反思并将反思的结果落实到实处,我们的国家才能在未来避免第二次重蹈覆辙。

其中,反思的焦点之一在于流行病学家,尤其是流行病学家的重要汇聚点──中国疾控体系。尽管众说纷纭,但有一个共识正在凝聚,这就是,面对一场对国家治理体系和治理能力的“大考”,疾控体系的成绩难言及格,尤其是在早期预警领域。疾控治理体系和治理能力,无疑是整个中国国家治理体系和治理能力的一个组成部分,对于突发性疫情的管控来说至关重要。简言之,如果将突发性疫情管控比喻为一个宫殿群(如紫禁城)卫生安全保障,那么疾控体系理应扮演好“守门人”的角色。现在来看,在新冠肺炎的疫情中,守门人的失球较多。

中国疾控体系治理体系和治理能力的现代化之路,看起来还很漫长。尽管如此,我们切不可步履蹒跚。当国家和民族正为新冠肺炎疫情的管控上付出惨重代价之时,我们启动对中国疾控体系公共治理的事后诸葛亮反思,依然刻不容缓。这一反思涉及到诸多维度以及不尽其数的历史事件,本文无法论及。限于篇幅,本文只能聚焦于三大关系,而这三大关系的处理贯穿着疾控治理体系改善和治理能力提升的方方面面。

▍一、 能力建设与治理变革的关系

疾控体系正处在信任危机之中,重建疾控体系以及更广范围内重视公共卫生体系建设的呼声已经不绝于耳了,呼吁者并不限于公共卫生专家,也不乏医疗卫生界之外的重量级知名人士。实际上,重视公共卫生的呼声并非在新冠肺炎疫情爆发之后才出现,而是多年来的老生常谈。例如,2014年5月18日,中国疾病预防控制中心流行病学首席专家曾光在“中国公共卫生应急管理顶层设计研讨会”上呼吁,下一波医改的高峰应是公共卫生改革,唯有如此,在公共健康领域,中国才能实现从举国救灾向举国防灾的转型。在举国抗“疫”的今天,回看曾光院士大约六年前的呼吁,我们依然能感受举国抗“疫”的艰辛,而没有品尝到举国防疫的成果。

在医疗卫生界,公共卫生不受重视并非新鲜事。其实,公共卫生专业人士的公众认可度也非常之低。笔者在从事医联体和医共体建设的调研时获知,基层医疗卫生机构中公共卫生专业人员在向民众宣传并提供公共卫生服务时常会遭遇到“灵魂拷问”:“公共卫生服务是做什么?”在民众的心目中,公共卫生无非就是在公共场所保持“公共卫生”,为什么还需要专门的人提供这项服务呢?因此,无论是在医疗卫生界还是在全社会,提升对公共卫生的重视度一直是必须的,但却从来不是迫在眉睫的,也极少落实到实处。

毫无疑问,大到整个公共卫生体系,具体到中国疾控体系,能力建设亟待加强,这已经成为无比正确、也没人加以反驳的老生常谈。问题是如何加强?最常见的建议,就是“增加政府投入”。实际上,在医改的其他领域,例如针对公立医院,我们都可看到熟悉的配方,品尝到熟悉的味道。在很多人看来,问题的一切就是政府投入,而政府投入增加就意味着能力建设的增进。

疾控体系的政府投入究竟是否足够,这需要从比较公共财政的角度加以严谨的分析才能得出可靠的结论。但基于零星的数据分析和历史考察,我们可以发现,国家在疾控体系中的投入并不少。事实上,中国早在2002年就模仿美国CDC体系,建立了一个庞大的CCDC体系。2003年7月,在SARS疫情结束后召开的第一次全国卫生工作会议上,主管卫生的副总理吴仪痛责这一庞大体系的混乱不堪。SARS疫情爆发自然为CCDC的能力建设提供了契机。当年,卫生部与国家发改委共同制定了全国疾控中心基础设施建设规划,总投资额超过100亿元,同时还争取到德国政府和日本政府的赠款和贷款项目。除了这些特殊的、一次性的投资之外,疾控中心在2004年获取的日常性政府财政拨款和补贴,占中国公共卫生总政府投入的比重高达58.5%。在此后,在用于公共卫生机构日常运营的政府投入中,疾控机构所获的占比也时常接近50%,只是近年来下降到40%上下的水平。

在疾控体系的能力建设中,传染病直报系统的建设及其运作,与突发性疫情的公共治理有着直接的关系。这一系统的建设是一项多年的工程,其建设经费并不纳入日常的卫生财务统计工作之中,也没有正式的、系统性的披露。据最近的报道,直报系统建设金额高达7.3亿元。2019年2月25日,中国疾控中心主任高福院士在国家卫健委的一次例行新闻发布会上宣布,我国已建成全球规模最大、横向到边、纵向到底的传染病疫情和突发公共卫生事件网络直报系统,实现了对39种法定传染病病例个案信息和突发公共卫生事件的实时、在线监测。简言之,任何医疗机构,只要有传染性疾病确诊,那么就必须登入这一直报系统,而纵向分级建立起来的每一级疾控中心均能接收到直报信息,而直报地当地的疾控机构有法定的义务,针对直报病例展开流行病学调查。

可是,这一投入巨大、全球领先的系统究竟在新冠肺炎疫情的监测和治理中发挥了什么作用?自原中国疾控主任副主任杨功焕1月下旬提出这一疑问之后,直到今天都没有出自疾控中心的正式评估(哪怕是初步的)问世,有的只是媒体零零星星的追问,以及相关人士给出的零零星星的回应和信息披露。对此,还有从事过公共卫生行政管理工作的人士竟然认为,直报系统并不负责发现新发传染病。这一观点固然并非完全错误,但是,将不明原因肺炎(PUE)病例监测纳入到直报系统,这是原卫生部自2004年起就建立的工作规范,而且,据报道,在2019年12月29日,武汉当地医院也的确通过PUE监测系统报告了4例“不明原因肺炎”,现在看来就是新冠肺炎病例。现在来看,直报体系出现的病例远低于实际发生的病例。造成这一现象的原因众多,但根本性的原因在于制度建设和组织保障都不充分,导致PUE直报的激励机制不健全,最终引致这一投入巨大的体现没有在新冠肺炎的监测和预警中显灵。

当然,上述这一切并不表明疾控体系的政府投入已经足够。实际上,中国疾控体系乃至整个公共卫生体系不受政府、社会乃至医疗卫生界自身的重视以致能力不足,是铁板钉钉的事实,也是老生常谈的事实。这里仅仅是提醒:仅仅关注到增加政府投入是远远不够的,不转变体制和机制,依然是无济于事的。这一点在医改的政策争论中曾经一度处于中心,今天对于疾控体系的重建来说依然至关重要。百姓有话:能用人民币解决的事情都不叫事,这里面的确包含着一丝公共治理的睿智。

▍二、行政机制与社群机制的关系

疾控体系的公共治理治体系亟待完善,这已经是众声喧哗之中难得的共识之一了。问题在于如何完善。具体的建议自然很多,但归根结底,是如何处理好行政机制与社群机制的关系。

我们都知道,在治理很多公共事务上,既包括经济事务也包括社会事务,处理好政府与市场的关系,也就是行政机制和市场机制的关系,是至关重要的。政府与市场的边界和角色是什么,这在经济学家、政治学家、公共管理学家那里几乎成为无时无处不在的话题,并时常激发媒体的关注,引发一场场热闹非凡的大辩论,如近年来在医改政策和产业政策领域中的政府与市场之争。

但是,对于社群机制,则是另外一种情形,只有少数学者在谈论,并且从未成为学界和媒体的热议话题,更谈不上引发参与者众多的大辩论。尤其是,即便是公共管理学者埃莉诺·奥斯特罗姆(Elinor Ostrom)于2009年因在社群治理研究上的先驱性贡献获得了诺贝尔经济学奖,社群机制和社群治理也从未成为学界的关注热点,更没有登上专业或学术型媒体的热搜榜。

实际上,社群机制同行政机制和市场机制并列,是人类生活治理的第三大机制,基本上是无时不在无处不在。通俗讲,社群治理意味着一群人,出于共同的目标,走到了一起,通过密切的交往和互动,做各种事情,达各自所愿。社群治理既不新鲜,也不神秘。我们要干什么事情,拉一个微信群,而哪些有损于集体利益的群员常常被“剔出群”,这其实就是一种社群治理方式。只不过这是一种非组织化的社群治理,而社群治理还可以组织化,体现在法人治理、协会治理、社区治理、联盟治理、网络治理之类。

科学研究无疑是人类生活中最为重要的一种行动,而科学研究对于突发性疫情治理的重要性是不言而喻的。尊重知识、尊重科学,这些话早已成为套话,人人都知,人人都能讲。但更为重要的是,科学知识的生产、传播和应用,需要通过社群机制来治理,这就不是人尽皆知的道理了。

科学研究的社群治理体现在科学共同体的运作之中。同一个专业内部,尽管科学工作者之间并不都相识,也并非朝夕相处,但他们在专业上依然相互关联,构成所谓“无形学院”,为社会源源不断地提供新的知识,并在共同体内部形成规范、权威和奖惩制度。“无形学院”中所体现的社群机制,在治理科学研究上尤为有效,通过这一机制,行内人都谁在专业上“较为厉害”。但事实上,这一机制的治理领域,不限于知识的生产,也包括知识的传播和知识的应用,其核心在于确立专业的规范,即“专业主义”(professionalism),这对于行内人来说构成无形的、但却实实在在的规范。以专业主义引领的社群治理,核心在于科学/专业自主性,这意味着科学发现也好,专业判断也罢,均以共同体内部的规范来约束,而不受各种外部力量的左右,无论是行政力量还是市场力量。

可是,除了“无形学院”之外,科学家或专业人士的行动,还受到各种组织化社群治理的协调和制约。尤其是,他们还受雇于各种各样的法人组织,而在不同类型的法人组织当中,社群机制并非唯一的治理机制。实际上,任何一个法人组织的治理,都是行政治理、市场治理和社群治理的混合体,而在不同的社会经济政治体制中,法人治理中不同治理机制的作用空间及其之间的相互关系,是大为不同的。众所周知,中国科学家或专业人士所工作的法人组织基本上都是公立组织,均隶属于一个高度等级化、行政化的事业单位体系,在这个组织体系的治理中,行政机制具有主宰性。在高度行政化的治理体系中,社群机制运转不良甚至根本无法运转的情况,自然会成为常态,而这一常态在新冠肺炎疫情引致灾难性的结果,包括对行政力量本身的灾难性后果,已经众所周知了。

高度行政化,俗称“官本位”,是事业单位体系的痼疾,而打破这一痼疾的方向自然就是“去行政化”。“去行政化”作为事业单位的方向,早已在执政党十八届三中全会决议中得到确立,但是,党的精神在实践中却始终难以被领会,更谈不上落实。更加严重的是,行政化的思维根深蒂固,不仅普遍存在于负责推进“去行政化”的行政力量之中,而且还存在于非行政人士当中。

仅举一例。在反思疾控中心的声浪中,有一个观点特别突出,即认为疾控中心之所以作用不彰,缘于其地位不高,而改变这一格局的建议就是让疾控中心成为行政机构,或至少拥有一定的行政权力。即便并非公共卫生学者更非流行病学家的钟南山院士,也为此而大声疾呼。但是,这一建议并未考虑到一个基本事实,即疾控体系并不等于疾控中心。事实上,在疾控体系中存在着肩负行政职责的机构,即卫健委中的疾控部门,在各级卫生行政部门中处于局级、处级和科级的位置。如果说在新冠肺炎疫情治理中,疾控行政部门也存在某种行政失灵的话,那么真正应该反思的问题不是疾控中心为什么没有行政权力,而是拥有行政权力的机构为什么没有更好地行使行政权力,包括把某些技术性强的行政权力授予疾控中心。

曾光院士认为疾控中心是决策的技术支撑机构,相当于“情报部门”。这一定位十分精到。情报工作并不等于决策工作,而决策必须依赖于准确的情报。情报的准确性依赖于专业性,而以专业主义体现出来社群治理,核心在于独立性、自主性,而不是行政性。

▍三、专业独立性与决策政治性的关系

专业机构也好,科学共同体也罢,独立性是其最可贵的特征。相当一些有识之士的建议是:将疾控体系打造为一个独立的系统。这意味着,让专业的人做专业的事情,包括说专业的话。这同将疾控中心打造为一个行政机构的建议,并非等同。

然而,专业独立性往往与决策政治性有一种复杂的紧张关系,需要各方力量不断地加以权衡。很多公共卫生专业人士以及相当一部分热心的“吃瓜群众”高度推崇美国CDC的独立性及其所拥有的公共卫生处置权力,但是专业判断与政治考量有所冲突也是在所难免的。最近的一个例子,当美国政府决定将钻石公主号游轮上被困的美国旅客专机撤回美国时,这个决定本身也不是CDC所能做的,而且在具体处置的过程中,有14位旅客已经出现了症状,美国CDC和国务院就是否应该让这些旅客上飞机发生了激烈的争论:CDC依照对疫情传播风险的专业判断,认为应该让这些旅客留在日本住院,而国务院官员基于政治考量坚持要把他们带回美国,最后政治考量战胜了专业判断。

专业独立性与决策政治性存在着紧张关系,这本身并不应该令人紧张。这是一件理所当然的事情,因为专业判断和政治考虑根本就不是一回事,为公共政策提供专业技术支撑与公共政策决策也根本不是一回事。绝大多数公共政策,必须将大量政治经济社会因素纳入考量,这是天经地义的事情。那种认为唯有强化专业人士和专业机构的行政地位才能让他们发挥更大作用的的见解,本质上是忽略了公共政策决策本身的多维性。疾控中心重建的根本之道不是再行政化,而是去行政化。

在去行政化的方向上,处理好专业独立性与决策政治性之间时常会出现的紧张关系,实际上并不是难如上青天的事情,也不是什么玄妙幽深的“决策艺术”。核心在于两点:真实性和透明性。

科学知识的生产和专业判断的提供,精髓就是真实性。俗话讲就是讲真话,但是在很多情况下讲真话有可能会引发质疑或处于不利境地,因此底线就是不讲假话。钟南山院士被敬仰为国士,很大的因素在于他敢讲真话,这一事实的存在不能不说是一种令人悲哀的现实。事实上,关于专业人士敢讲真话并被视为英雄的报道不尽其数。例如,有报道详述,2月3日,武汉大学中南医院影像科教授张笑春发了条朋友圈,公开质疑用核酸检测确诊新冠肺炎的可靠性,她建议CT影像作为诊断主要依据。该报道说,张教授喜欢看中央电视台的综艺节目《是真的吗?》,喜欢主持人黄西的一句话,“绝不小心求证,只管大胆胡说”。这句话经她加工后变为,“绝不瞻前顾后,只管大胆直言”。在张教授看来,敢说真话才是最宝贵的品质。

有正面报道,自然也会有负面品论。很多人热衷于挖掘谁说了假话,并把真话稀缺视为相关人士(既包括专业人士也包括行政官员)的道德品质问题,将他们放到道德甚至法律的架子火烤。这些道德拷问或法律质询并非无益,但在我看来,更有必要的是从组织文化和治理制度的视角,来探究为什么说真话的激励机制不存在。

其实,真实性并不代表准确性。诸葛亮在军事战略和战术上是专业人士,但他并非《三国演义》中所描绘的神仙,其专业判断不准确的情形比比皆是。关键在于,任何专业判断必须公开透明。就突发性疫情的公共治理而言,公开透明的重要意义已经无需多言,但是其制度化却长期没有落实,即便是我们在经历了SARS的深刻教训之后依然没有从中汲取经验。吃一堑没有长一智的根本,不是相关人士的道德勇气强弱,也不是相关人士的风险判断水平高低,而是缺乏相关的制度建设。

具体而言,任何疫情报告本来应该是公开透明的,而参与疫情调查的所有相关人员也应该实名具报。公开透明的范围和层级当然并不一定整齐划一,但是即便是向全社会公开也不无益处。如果将公开透明制度化,那么每一个专业人士或每一个专业团队的专业判断,都将置于科学/专业共同体甚至(在某些特定情况下)社会的检视之下,其真实性的概率将会大大提升。不难设想,如果专业判断只是在一个内部的圈子里打转转,而专业判断者始终神神秘秘,那么这些判断者迎合权势(无论是专业权威还是外部力量)的可能性就会大大提高。
当然,在公开透明的情况下,专业人士也可能会谨小慎微,生怕说出一些事后看来不大灵验的话。但是,这一问题可以通过科学/专业共同体的研究和规范来缓解。实际上,在危机应急管理领域,包括在突发性疫情的公共治理学术中,存在着一种所谓的“最差情形思路”。美国著名法学家桑斯坦(Cass R. Sunstein)的专著《最差的情形》已经有了中译本。如何“做最坏的打算”,这已经变成了一种专门的学问。如果流行病学家对疫情的报告,尤其是其对风险的判断以及应对措施的选择,没有体现出这种学问,在公开透明的情况下,必将受到业内的质疑,也会受到学问渊博的社会人士的批评。

所有这一切,讲真话、公开透明、能力建设,都不是道德质疑、热切呼吁所能解决的。关键在于制度。显而易见的是,我们缺乏这方面的制度。关于武汉市、湖北省、国家疾控中心以及各地卫生行政部门疾控体系工作人员究竟在新冠肺炎疫情的治理中,尤其是在早期,做了什么事情,并没有公开透明,甚至是国家级三批赴武汉的专家组成员的完整名单,目前都在云里雾里之中。很多历史事实,在各级疾控中心和卫生行政部门的官网上并没有留下记录,唯有靠各路媒体如同侦探一般地挖掘。所有这些,在在显示出公共治理体系中公开透明制度化的短板。唯有在公共治理体系的制度和组织建设下功夫,让社群治理运转起来,并解决好行政治理如何强化社群治理并与社群之相得益彰的问题,疾控体系及其作为其内在组成部分的组织疾控中心,才能成为健康中国中疫情管控的合格守门人。

本文为“文化纵横”特稿,感谢作者授权发表,原题为“打造合格的‘疫情守门人’:疾控体制治理变革中的三大关系”。图片来源于网络,欢迎个人分享,媒体转载请联系本公众号。

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