杨子立:第一次农村合作医疗的神话

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在老百姓“看病贵看病难”难以解决的今天,有些学者专家转向提倡毛泽东时期中国搞的第一次农村合作医疗。目前对合作医疗的评价基本上是正面的,而且在农村覆盖95%以上人口的新型农村合作医疗也源自第一次农村合作医疗。现在赞扬合作医疗的人最爱引用的是世界卫生组织于20世纪80年代的一份考察报告中说的“中国农村实行的合作医疗制度,是发展中国家解决卫生保障的唯一范例”,以及“初级卫生工作的提出主要来自中国的启发。中国在占80%人口的农村地区,发展了一个成功的基层卫生保健系统,向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务,满足大多数人的基本卫生需求,这种模式很适合发展中国家的需要”(张自宽)。

许多崇拜毛泽东的左派学者把当时的农村合作医疗当成毛的伟大功绩之一。甚至境外学者也认为非常成功,比如台湾成功大学医学院公共卫生研究所教授陈美霞认为合作医疗非常具有创新性和适用性。她还认为赤脚医生的转诊是先进的守门人制度设计。

确实,根据官方数字,与民国末期相比,1981年中国的婴儿死亡率从200‰下降到37‰,同期人均寿命从35岁增加到了68岁,所以许多学者把这个功劳都看成是推行合作医疗的成果。

实际上,毛泽东时期的农村合作医疗不过是政治运动的产物,对于农民的健康并没有提供实质性的改善。而且跟现在的新农合相比,当时的合作医疗资金还是来自农民自己,完全没有政府补贴,而且农民也不会因为实行合作医疗受到少交公粮的优惠。值得一提的是,跟合作医疗差不多同时期实行的农村赤脚医生制度倒是对农村卫生改善起到了较为明显的作用。

一、第一次农村合作医疗的发展历程

第一次传统农村合作医疗在我国经历了三个时期,1955年到1968年是产生和兴起时期,从1968年到80年代初是大发展时期,80年代中后期为其衰落期。

1952年开始合作化运动后,东北地区有些合作社就创办群众集资入股的医药合作社,以解决广大农村缺医少药问题。这被视为合作医疗制度的雏形。在1955年合作化运动高潮时期,不少省份的农村出现了合作社举办的保健站和医疗站。现在普遍认为山西省高平县米山乡靠农民集资并由合作社出补助金建保健站是最早的合作医疗形式。这些经验被全国推广,1956年6月30日的全国一届人大三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》规定:“合作社对于因公负伤或因公致病的农民群众要负责医治,并且酌量给以劳动日作为补助。” 1959年11月在山西稷县召开的全国农村卫生工作会议肯定了合作医疗制度,并随后报中央在全国推行。1960年举办合作医疗的大队在全国大约有40%.但是从1959蔓延到196年的三年大饥荒后,刘少奇等人改变了毛泽东大跃进的政策,实行合作医疗的大队又减少了。

1965年6月,毛泽东发出著名的“六二六指示”:“把医疗卫生工作的重点放到农村去”,但合作医疗并没有全面铺开。1968年,毛泽东批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验,称赞“合作医疗好”。那时文革发动不久,毛的话在当时恰逢“一句顶一万句”,由此掀起合作医疗的风潮,到1976年,全国90%的大队举办了合作医疗。1978年虽然文革结束,但合作医疗作为社会主义因素依然受到当时领导人重视,被写入1978年宪法。直到1979年后才开始衰落。

合作医疗从兴起到衰落有一个波动过程。下表是各个年份全国实行合作医疗的大队比例:

1958 1960 1962 1968 1971 1975 1976 1980 1983 1985

10% 32% 46% 20% 74% 75% 90% 69% 11% 5.4%

(上表来自《合作医疗与赤脚医生研究》)

二、第一次农村合作医疗的实施情况

合作医疗以大队(行政村)为单位,全国各地做法不一。有些大队是社员每年交几块钱后,对于日常小病不收费,有些大队是不用社员交钱,但每次看病交几分钱算作合作医疗基金,其余的由大队补。也有的既要社员每年交合作医疗费,每次看病也要交少量的钱。少数富裕的大队则不需要社员交钱,资金全都由大队出。对于要需要社员交合作医疗费的形式,基本都是从工分中来扣除,这就给了大队干部强行推广的便利。

实行合作医疗的大队,农民到合作医疗站看病时很少的钱,给的药也是非常便宜的常见药。有些合作医疗站的赤脚医生自己采集中草药。如果是危重大病急病,就需要转诊到公社卫生院,看完病,回来报销一部分或全部报销。只有极个别情况下,才能转诊到县医院。

目前的文献,许多学者已经发现合作医疗作用有限,而且其可持续性尤其脆弱。其固有的弱点包括:1,逆向选择。农民有了病都去看病报销,但身体没病的人每年交几块钱就不愿意交。富裕的大队可以靠集体公益金支撑,但贫穷的大队就支撑不下去了。2,道德风险。反正看病不花钱,稍微有点不舒服就去看病,合作医疗基金难以为继。3,干部与社员的不平等。一个是干部极其亲友可以吃好药,普通农民只能吃便宜药;并且,当时农民如果要转诊到公社医院或县医院,就得赤脚医生签字。干部和亲友比农民更容易转诊。而且转诊后,干部及其亲友容易报销,普通农民不容易报销。这样,普通农民就不太愿意参加了。

三、第一次农村合作医疗的衰落和瓦解

合作医疗在合作社的风潮中产生并被推崇,但是随着三年大饥荒后中央政策重新转向尊重农民自主权,实行合作医疗的大队又逐渐减少。到了1968年,毛泽东批示“合作医疗好”,根据中央文革部署,搞合作医疗的大队迅速增多,1976-1979年维持在最高状态。到80年代后迅速衰落下去。

可以看出,合作医疗的兴衰几乎和左的政治运动的狂热程度是合拍的。每当合作化或社会主义运动高涨时,实行合作医疗的农村就增多;而政治运动一减少,实行合作医疗的农村也就跟着减少了。即便是靠政治运动强行推进,合作医疗往往也是“一紧二松三垮台四重来”。当80年代开始分田到户,大队作为经济实体趋于瓦解的时候,合作医疗趋于式微就不难理解了。

就合作医疗衰落的具体原因,学者有各种分析,都有各自的道理。归结起来主要是:1,合作医疗固有的弱点,包括逆向选择、道德风险以及干部社员不平等。2,集体经济的瓦解。支撑合作医疗的,很大部分是大队的集体经济。即便是农民交几块钱合作医疗费的地方,往往也要有大队的公益金补助,少则千把块钱,多则上万块钱。分田到户后,集体经济瓦解,也没有组织者强力动员,于是合作医疗解体。3,政治因素。从前面对合作医疗兴衰趋势的分析,就可以看出它跟随政治运动而起落。在毛当权时期,合作医疗被当成政治表现,任何质疑和有碍推行的言行都被批判和斗争,从而带有强烈人治色彩。合作医疗和毛泽东、文革绑在一起,成为路线斗争的工具,最终也成为牺牲品。

笔者认为,合作医疗是一种保险,而且是没有政府补贴的保险。合作医疗要可起到保险作用,其基金应该至少等于农民正常看病的费用。农民日常到赤脚医生那里开点药或打个针费用都是很低的,即便不合作,农民也是看得起的。合作的好处应该是预防大病。但实际上农民很难享受到免费或廉价治大病的好处。而治小病用不着合作医疗,农民也看得起,这主要得益于赤脚医生制度。农民得大病转诊到上级医院很难报销,甚至成了“农民交钱,干部看病”,其根本原因是筹资水平跟不上正常的治病费用,所以只能由大队干部决定哪些少数人有权享受大病医疗的好处。而筹资水平低是因为政府实行牺牲农民发展工业的策略,城乡二元分割体制使得农民不但受到禁锢而且长期处于贫困之中。农业的生产力本来就低于工业,再通过统购统销和工农业剪刀差向外输出利益,农村就不可能有足够的资源用于农民看病了。所以合作医疗出现捉襟见肘的现象是必然的,如果没有政治运动的强力动员,其衰落也是必然的。

四、第一次农村合作医疗时期的赤脚医生

所谓赤脚医生,就是经过简单医学培训的农民,充当农村三级医疗网最底层的乡村医生。因为他们的身份是还是农民,如同“民办教师”,而南方的农民往往打赤脚,所以称为赤脚医生。赤脚医生还要一个来源就是下放到农村改造的医学界知识分子。他们不但本身医疗水平较高,而且还能培训其他赤脚医生。

1965年毛泽东对此大加批判,称卫生部为“城市老爷卫生部”,并发出著名的“六二六”指示:“把医疗卫生工作重点放到农村去”。毛还明确指示要较快的培养出“医术不高,但在农村最需要、最实用的人才”。1966年开始大规模培养半农半医的农村卫生员,1968年后在大队工作的这些卫生员通称为赤脚医生。

值得指出的是,毛泽东的指示并不能代表毛重视农民,恰恰相反,城乡二元分割体制就是毛主导完成的,而且梁簌铭因为批评“工人上天,农民下地”受到毛的批判。结合历史情境分析,在文革前夕,毛为了发动对掌权的刘邓一派开展斗争,所以才拿农民看病问题来说事。

有些人提起赤脚医生往往是头戴斗笠,身背急救包、手拿红宝书,打着赤脚,全心全意为什么服务的光辉形象。实际上,赤脚医生不过是个受人尊敬的公共职位罢了。也有个别道德败坏的赤脚医生借机骗钱甚至奸污妇女的报道。况且毕竟只受过短期医学培训的赤脚医生医术有限,除了常见小病,对危重病、急病和不常见病往往无能为力,误诊等医疗事故也非常普遍。

分田到户的家庭联产承包责任制推行后,合作医疗大面积瓦解。赤脚医生的人数大幅下降,到1983年降到了120万人。1985年64万赤脚医生通过了卫生部考试,被授予乡村医生证书,另外有65没通过考试,统称为卫生员。赤脚医生的历史就此结束。但赤脚医生改为乡村医生后,仍然是给农民看病的主力。

赤脚医生给村民看病,鉴于药物缺乏,有些赤脚医生自制中药。同时,赤脚医生对急性病人要随叫随到,还负责接生防疫和公共卫生。赤脚医生的推行能够在很大程度上增加人均寿命,这是因为:(1)赤脚医生遍布乡村,用药便宜,农民看病方便;(2)跟旧式村医相比,赤脚医生应用西医,比中医防治常见小病更有效;(3)赤脚医生使得大规模防疫成为可能;(4)赤脚医生中推行的新式接生法,极大的降低了婴儿死亡率。

所以,如果说毛泽东时期我国医疗卫生还有些成就,主要就应该归功于赤脚医生。

五、一个电话采访的案例

为了直观了解六七十年代农村合作医疗的情况,笔者通过电话采访,随机调查了八个农村,情况如下:

编号 地方 有没有合作医疗 实行的时间

1 河北省大名县某村 有一阵准备过,但没实行 准备是在七十年代

2 河南省鄢陵县某村 没实行过

3 山东省沂南县某村 没实行过

4 湖北省随州市某村 实行过两三年 文革开始不久

5 江苏省宿迁县某村 实行过几年 七十年代初

6 山东省荣成市某村 实行过多年 七十年代

7 江西省南城县某村 实行过十几年 整个七十年代前后

8 浙江省缙云县某村 实行过好多年 七十年代

这8个例子之外,还有个对吉林省桦甸县某村农民的电话采访。因为他们村离大队还有十几里山路,所以平时村民有个小病都是村里的卫生员看看就完了,少数人去过大队看赤脚医生,没有人去过公社或县医院看过病。所以他甚至不知道有没有搞过合作医疗。

在这个例子里,有三个大队根本没实行,有三个实行了没几年就停了,有两个实行的年头较长。这说明在有强制措施的情况下合作医疗也没有受到农民的真正欢迎。假如没有大队扣除社员工分的强制手段,而是靠农民主动缴费,可能合作医疗的推行更困难的多。90年代的第二次农村合作医疗的失败就是例子。当时在政府的全力推动下,搞合作医疗的行政村最多也不过17%.

对于三个没有实行合作医疗的三个地方,当然农民是自费看病,不过日常到大队卫生室看病也很便宜。1号本村还有个自学的村医,不在村卫生室,但也常给村民看病。这说明即便村民不交合作医疗费,平时找赤脚医生花钱看病也很便宜,交费后平均下来不一定更便宜。

既然调查的8个大队竟然有3个从来没实行过合作医疗,说明各种研究资料上最多高达90%以上的大队参加过合作医疗是有很大水分的。计划经济时期,数字造假一点都不奇怪,何况是不用上税的吹牛。

六、第一次农村合作医疗效果评判

合作医疗本身就是政治运动的产物,并没有真正的生命力。因为村民不合作也看得起小病,合作也依然看不起大病。

可以发现,合作医疗并没有受到农民热烈欢迎。有些地方根本没实行,有些地方实行几年就停了。那些能实行下去的地方很可能是因为大队干部有特殊好处。既然是一种医疗保障,有大病到上级医院看病能报销才能体现出合作医疗好处,但是报销权掌握在大队干部手中,没有客观标准。所以只要有集体经济存在,是否有合作医疗都是这个结果。

历年来,赞扬新中国医疗成就的人都把民国时的高婴儿死亡率、高产妇死亡率、低人均寿命、高传染病发病率和死亡率和现在的数字进行对比,得出进步巨大的结论。刨去可能的统计水分不论,国民卫生健康状况肯定比民国时期强多了。这主要归功于公共防疫、新式接生,而这两项成就都是在培养出上百万赤脚医生后取得的。合作医疗的功劳主要是对赤脚医生的培养有帮助。是赤脚医生的这两项工作,改善了以上四项卫生指标。可以说,归功于合作医疗一切赞美之词,其实都可以认为是推行赤脚医生制度的效果。

即便是实行没有合作医疗的大队,由于国家建设农村三级医疗网,也有基层的大队卫生室,也要培养赤脚医生。所以合作医疗对于赤脚医生的培养虽然有促进作用,但不是决定作用。

有些学者认为赤脚医生正好相当于给合作医疗设计了一个守门人制度,其实也是误解。因为转诊的权利不在赤脚医生这里,赤脚医生只有建议权,而没有决定权,转诊的决定权在大队干部,主要是支书手里。

为进一步看清合作医疗和赤脚医生的关系,我们假设有两个情况一样的村,A村有合作医疗,B村没有合作医疗。A村、B村各养一个赤脚医生。赤脚医生都是拿满工分。A村村民和B村村民有了小病都可以在赤脚医生那里得到廉价治疗。如果有了大病,A村村民需要大队干部同意转诊到公社卫生院或县医院。B村的村民没有合作医疗是否就只能自费呢?尽管实际中基本都是自费,但村干部用公款为其看病也是可能的,这当然需要一定的公开理由。关键问题是大队有集体财政,而合作医疗基金并不会严格专款专用。所以实际的效果区别就是:(1)A村会从每个村民那里扣除两三块钱的工分,B村则不会扣除,因此A村的村民个人收入更少,但集体资金更多。(2)A村的干部批准村民转诊不需要特别理由,只有控制好总额就行了,而B村干部要给村民看病要有理由。由于集资水平非常低,能享受转诊待遇的只能是个别人,所以A村的干部更容易利用职权给亲朋好友看病提供方便。

可见,合作医疗不过是大家勒紧裤腰带给集体多留些公共资金,名义上用于医疗,但决定权在干部手里。这种类型的“合作”方式,大部分人并不陌生,其效率可想而知。

综上所述,在二元分割体制下,绝大部分医疗资源都用于城市,农村的医疗卫生投入很少。而且即便是对农村的医疗投入也集中于城镇。农民看病基本上处于自费状态,以农民的普遍贫困程度是很难到县医院或以上级别医院看病的。所谓合作医疗不过是大队里的农民从被严厉剥削后的剩余中挤出一点本可以用于吃饭的资源转用于医疗,所以根本解决不了问题。在毛泽东的计划经济下,人不过是被计划的工具,所以政府对大规模防疫还是有积极性的,但对于从农民健康角度促进个人幸福则没有考虑。那时候的农民没有择业权、迁徙权、经营权,完全像奴隶一样束缚在土地上。尽管奴隶主为了保存劳动力也会采取为奴隶防治疾病的措施,但这种施舍绝不应该高估成什么“人类创举”。

参考资料

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汪时东、叶宜德:《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》,中国初级卫生保健2004第4期

张德元:《中国农村医疗卫生事业发展历程回顾与分析》,2006

2012年8月

文章来源:作者博客

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