杨子立:英国全民免费医疗的启示

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英国议会下院10月7日晚通过了有争议的医疗改革计划,这是英国人改革其全民免费医疗体系的最近一次努力。卫生大臣安德鲁?兰斯利强调,改革国家医疗服务系统的唯一动机是保护这一世界上最悠久的免费医疗系统。

根据世界卫生组织定义,健康权指政府必须创造条件使人人能够尽可能健康。这些条件包括确保获得卫生服务,健康和安全的工作条件,适足的住房和有营养的食物。现在健康权在多个国际人权公约中作为基本人权得到保证。目前我国普遍存在老百姓看病贵看病难,健康权难以保证,英国、北欧、加拿大等国的免费医疗模式有很大的借鉴意义。

【英国全民医疗服务历史】

1948年,英国建立了政府主导的全民免费医疗体系。这一体系的基础是著名的贝弗里奇报告,该报告二战中出台,提出战后重建应重视社会保险,并且认为政府给公民提供医疗保险会降低发病率,从而卫生费用支出不会增加。英国议会于1946年通过了以此报告为基础的《国民医疗服务法》,并于1948年7月5日正式实施。该法建立的国民医疗服务体系(National Health Service,简称NHS)令当时英国首相艾德礼自豪地宣称在西欧率先建成了福利国家。尽管几经改革,NHS这个世界最大也是最典型的国有医保体系至今仍然是英国社会不可或缺的一部分。

NHS从建立到1970年代大体运转良好,但是也出现若干问题,主要有三个,一是NHS需要的财政支出增长太快,二是候诊和手术等待时间太长引起普遍不满,三是国家卫生部对地方医疗服务难以监管。因此,NHS经历了几次改革。1974年进行了机构调整;1982年对医院医疗服务实行总额预算控制以遏制经费过快增长;1991年引入内部市场竞争机制以提高效率;1997年以突出病人权利和提高医疗服务效率为核心的综合改革。到目前为止,NHS的改革仍在继续。2011年10月在议会下院刚通过的医改方案主要是扩大全科医生的权力,以此促进全科医生之间的竞争并减少不必要的二三级医疗服务。

【英国全民医疗服务主要内容】

英国全民医疗服务的原则是“以税收为基础、政府分配预算,向全体国民提供基本免费医疗服务”。有资格享受NHS的人不仅包括全部本国公民,甚至包括合法居住的外国人。

1977年的《国民医疗服务法案》规定:所有医院和医生除法律特别规定可以收费的项目外,免费提供医疗服务和相关处方药品。甚至免费为残疾者提供假肢、轮椅等器材。通常只有开药收取一次处方费2.2英镑。

NHS的服务提供者包括:签约的全科医生,负责初级医疗服务并充当二三级医疗服务守门人;签约的药剂师,负责提供处方药,大部分免费;还有公立医院的专科医生。三级公立医院包括:社区医院,主要是全科医生临时安排患者或老年护理;地区综合性医院,提供二级医疗服务;跨地区专科医院,提供复杂的三级医疗服务。

这些受雇于NHS的医生的收入主要来自政府合同和来自财政的工资。政府靠税收和其他公共来源的为NHS提供资金。当然在具体支付上靠不同层级的地方卫生管理部门。公立医院除了基建和大型设备的投资来自政府,其提供医疗服务的补偿也来自政府。政府通过按人头、按服务量、按次数、按病种等不同付费方式,控制医生和医院提供过度医疗,从而控制医疗成本的增长。

【英国全民医疗服务的补充】

除了NHS雇用的医生和公立医院,英国实际还有不少私人医生和私立医院,以及私人医疗保险公司。这是因为NHS虽然覆盖了几乎全体国民(个别不愿登记的流浪汉除外),可是它有一个最大的缺点就是候诊以及等待手术的时间太长。有些有钱人为了能得到快速医疗服务,就购买私人医疗保险,或直接到私立医院或诊所就诊。但是NHS提供了全部医疗支出的90%以上,私人医疗保险和私人直接付费只是个补充而已。

【英国全民医疗服务的优势和问题】

英国的NHS应该说是运行比较成功的一个模式。它的优点有:(1)全体国民不分贫富普遍享有免费的医疗服务。(2)几经改革后,NHS的效率明显提高。英国的医疗卫生总支出占GDP的比重为9.4%,比OECD国家平均水平略低,但它具有相对较高的卫生产出,这反映在人均寿命(78.5)、新生婴儿死亡率(5‰)等健康指标上。(3)建立了完善的公共卫生和传染病预防体制。

当然,这个体制也有一贯的弱点,就是在免费午餐的激励下出现的道德风险问题。这导致医疗费用不断膨胀:

英国卫生费用总支出占GDP百分比

1948 1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010

3.5% 3.9% 4.5% 5.6% 6.0% 7.3% 8.4% 9.4%

另一个明显的效率缺陷体现为病人过长的等候时间。膨胀的医疗卫生费用和过长的等候时间总是成为保守党的医改动因,而工党则力图在维护部分贫富平等享受医疗服务的前提下改进效率。

【中国医改可以学习的经验】

英国的NHS最大的好处是公平,所有公民的医疗福利一视同仁,并且没有病人看不起病的问题。而中国的医疗社会保障最大的问题就是不公平。中国目前存在三套不同的医疗保险体系:城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗。此外还存在一个针对离休干部和公务员的免费医疗体系。同样是中国公民,因为户口、职业、级别等因素,享受的医疗福利完全不一样。享受公费医疗的人基本不花钱,城镇职工医保保障程度较高,但许多单位不给职工上医保,尤其是农民工只有不到20%有职工医保。新农合和城镇居民医保的保障程度都很低,新农合主要靠中央政府提供医保基金,而城镇居民医保基金主要靠地方政府投入,因此贫困地区的城市贫民看病就非常困难了。

2006年9月16日在第二届中国健康产业高峰论坛上,国家卫生部原副部长殷大奎称,中国政府投入医疗费用中,80%是为了850万以党政干部为主的群体服务。

除了不公平,中国另一个主要问题是个人医疗负担很重,导致大量的穷人看不起病,因病致贫成为一种普遍状态。除了享受免费医疗的特殊人群,其他人看病即便有医保也要先全部垫付押金。对于穷人就可能因没有足够的押金而耽误诊治。大部分农民是新农合参加者,农民的年收入只有城市人口的1/3,可是农民如果有大病到县外医院诊治,新农合只能报销30%-40%,个人要负担60%以上。因此农民如果得了大病仍然免不了家破人亡的后果。

跟英国政府把医疗卫生服务包起来相反,中国政府的医疗卫生支出所占比例却很少。图1是1978-2003年的政府预算卫生支出比例。图中可以看出,2003年政府预算卫生支出只占卫生总费用的不到20%.2009年,中国卫生总费用是17204.8亿元,占GDP5.1%.其中政府卫生支出4685.6亿元占27.2%,但还是没有达到1980年代30%以上的比例。这说明中国人看病主要还是靠个人(一大部分是靠工作单位,归根结底还是靠个人)。

我国的意识形态特别注重姓社姓资,甚至把反对社会主义列认为严重刑事犯罪。可是我国的医疗福利公平性和政府责任上却远逊于典型的资本主义。国家虽然对医疗健康投入在逐年增加,但只有把钱更公平的用于每个公民,才符合平等正义等基本价值,更遑论社会主义。

我国的地方医改只有陕西神木实现了三种医保合而为一,并且除了400元门槛费,神木居民可以享受免费的二级医疗服务(县内),并且能够以承担30%左右的医疗费用为代价享受三级医疗服务。全国比神木县财政更富裕的地方很多,但基本上都没有做到神木的免费医疗水平。

目前我国的经济发展水平确实还不足以支撑全民免费医疗,(英国在1948年搞NHS时人均GDP合今天的6350英镑)只能搞全民医疗保险。社保水平低可以说我们穷,但社保不公平确是政策不合理的后果。追求社会福利的公平性是英国国民医疗体系给我们的最大启示。

当然,从技术层面,英国的医疗模式也有很多可借鉴的,比如由全科医生来判断病人是否需要高级医疗服务;开展医疗服务提供者之间的内部竞争;用门诊按人头付费、住院按病种付费等付费方式来控制医疗成本的增长。

【英国医疗模式的教训】

英国的医疗模式当然不仅带给我们经验,也有值得吸取的教训。那就是当政府提供基本免费的医疗服务时,医疗服务的需求就会大增,而预算约束是刚性的,医疗服务的需求和供给有巨大缺口。这在实践中就表现为等待时间过长。1989年英国人门诊平均等待时间是39天,等待住院时间是9个月。这大大超过了欧洲其他国家。1991年改革后等待住院的时间大为缩短,也需要5个月。

我国如果也搞全民免费医疗,在目前的经济发展水平上,肯定不会比英国更好,所以搞全民医保而不是免费医疗是正确的方向。唯一需要注意的是医保的统一性和平等性。

不过,矫枉不能过正。英国的医疗模式的缺点是缺乏市场竞争。我国的医疗服务却推崇市场化。市场竞争本来没错,但政府不能借市场化为名推卸自己的责任。竞争应该在医疗机构之间展开,政府本身没必要主动经办医疗机构。然而政府对医院的管理责任和为全体居民提供社会保险的责任不能因此免除。全世界没有哪个国家的医疗模式是最好的,如英国不会看病贵但存在看病难,美国看病不难但看病贵,印度人看病既不难也不贵可服务质量很差。我国则同时存在着既看病难又看病贵,看病质量还难以保证,导致层出不穷的医患纠纷。这一切说明医改的路还很长。

【制度因素】

搞政府主导的全民免费医疗,将赋予各级政府部门巨大的管理权力,只有在政府能够接受社会监督的情况下,这个权力才不会滥用,否则就会出现更严重的腐败和低效率。英国和北欧、加拿大等国之所以能够实行政府主导的全民免费医疗,不仅因为有财力保障,而且也因为他们有完善的民主选举和监督体制。

我国目前卫生部主导的医改方向也是要扩大政府权力,甚至有政府包养基层医疗机构的趋势。但在缺乏基本的民主选举和监督机制的情况下,政府权力的扩大只会造成腐败更加泛滥。

不仅仅是医疗,一切需要政府负责的民生事业都需要良好的监督制约机制,而我国目前连基本的政府预算透明度都没有,纳税人的钱被大量浪费却无法追究。所以向民主的转型是一切民生事业的根本。

2011年10月

文章来源:作者博客

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