杨子立:台湾全民健康保险计划简介

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台湾学者徐斯儉教授来京进行学术交流时,因笔者研究新农合及医改,于是谈到了台湾的全民健康保险计划。徐教授还出示了他的健保卡,表示如果他看病的话,除了挂号费,其他费用基本不用再出。台湾现在实行的全民健康保险计划几乎将全部人口纳入到健康保险的计划之中,有效的解决了大陆地区看病难的问题。但是其实施过程中也存在许多值得研究的问题,其经验和教训都值得大陆地区学习。

大陆政府于2009年三月提出的医改总设计中,也有“以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”、“逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”这样的描述。虽然目前只有神木一个地方实现了城乡统一的全民基本免费医疗模式,但全民医保毕竟是总体目标。因此,象政治经济方面的发展一样,在医疗保健上的台湾经验也有其独特的价值。本文只是一个简单介绍,有兴趣的研究者可以参看更多的资料。

台湾全民健保的背景

台湾在1995年实行全民健康保险制度以前,大致存在四类医疗保险。1950年出现的劳工保险,针对的保险人群是企业雇员。1953年出现军人保险,1958年开始有政府公务人员的保险。后来还有针对农民和渔民的保险制度。这些保险制度并不只是针对以医疗,而是包括医疗在内,还包括生育、伤残等其他保险内容,基本属于综合性保险。

1994年,在国内政治压力下,台湾的立法会于1994年7月19日通过全民健保法,行政院决定1995年3月1日开始实施全民健保。

在全民健保实施前,未参加既有四大医疗保险的人数占42.5%,每千人医师1.1人,每千人病床数4.5张,人均医疗费用571美元,占人均GDP的4.9%。相对于1960年代末,每千人0.5名医师和2.5张病床,改善并不像经济进步那么大。

相比之下,我国大陆2008年每千人拥有医师1.3人,包括助理医师则为2.9人,每千人病床数3.1张,人均卫生总费用868元(2007),约合127美元。可见,我国大陆目前的医疗资源大概相当于台湾的七八十年代。(以上数字根据卫生部统计年鉴提供的数据计算得出)。

全民健保涵盖的人群

全民健保法实施一年后,投保人数达到应保人数的95%。到1997年12月末,投保人数2045万,占应投总人数96.3%。但原住民参保率低于90%。

2001年2月1日起,军人也纳入到全民健康保险体系中。

1999年和2003年,全民健保法经过两次修改,主要是针对弱势人群和边缘人群,尽量把他们也纳入到全民健保中。1999年通过《纾困方案》,2003年通过《经济困难民众纳保优惠专案》。经过这两次完善后,2004年底,参保人数达到2208.34万人,超过了应保人员的99%,可以说已经普及到全民。

目前,参保对象不包括犯人和失踪者,但包括合法居住的外国人。

全民健保的筹资

全民健保法把被保险人分六大类:雇员或业主;工会会员;农会会员;军人;低收入者;荣民及眷属。各类投保金额基准和政府补贴的比例不同。

各类不同的人的投保金额是不一样的,这点和我国神木的全民免费医疗制度不同。台湾全民健保的投保金额共分30个等级,从最低的1级每月15840元新台币到最高的30级60800元。

缴费准则是“量能负担原则”,也就是根据收入水平为基础,缴纳一定比例的保险费。这有别于商业保险。一个人收入越高,就划入越高的保险等级,月保险金额就越高。当然,要缴纳的保险费也越多。保险费=保险金额X 保险费率(开始是4.25%,目前是4.55%)。

在缴纳的保险费中,个人、雇主、政府出资根据不同人群而各不相同。大体上,公务人员自交40%,政府补贴60%;劳工自交30%,雇主出60%,政府补贴10%;无雇主劳工(相当于个体户)自交60%,政府补贴40%;农民自交30%,政府补贴70%;低收入者政府补贴100%。

政府补贴的资金来源主要来自薪资税(不是所得税),其他财源还有彩券和芋酒税。

全民健保的管理机构

台湾政府的最高行政机关是行政院,行政院下有卫生署。全民健保制度在设计之初就选择了“单一公办公营”模式。卫生署为全民健保之主管机关。在卫生署下成立了中央健康保险局,作为单一保险人,负责全民健保的业务经营,包括办理承保、保费和保险的收缴和支付,以及选择、审查、支付特约医疗院所(即定点医疗机构)。

另外,卫生署还下设了三个合议机构:全民健保监理委员会、医疗费用协定委员会、争议审议委员会。监理会负责监督;费协会负责医疗费用的协定和分配;争审会负责有关保险人与保险对象、投保单位、医疗机构之间的争议事件的审议。

不过要注意,这里的争议审议委员会主要解决的争议一般并不是医患纠纷,而大部分是保险人和医院对诊疗费用是否过高存在的争议。

全民健保的医疗机构

至1997年12月底,中央保健局特约了737家医院、8331家西医诊所、4979家牙医诊所和1826家中医诊所,作为参保人就医的定点医疗机构。其中,医院分为医学中心、区域医院、地区医院。医院的特约率达94%,西医、牙医、中医诊所的特约率分别是90%、97%、85%。这说明大部分医疗机构进入特约名单,这就避免了大陆医改中的定点医院往往是少数公立医院从而缺乏竞争的缺点。

在大陆有福利性质的医疗保险,如新农合或城镇居民医保,基本是不包括牙医的,由此也可见台湾全民健保的医疗服务范围是很广大的。

参保人可以自由选择这些特约(即定点)医疗机构就医。而这些机构在提供医疗服务后可以向中央保监局申请诊疗资金。这种病人选医院的机制鼓励了医疗机构之间的竞争。

全民健保的偿付方式

全民健保不像大陆的城镇居民医保需要患者先垫付医疗费再取得现金补偿的医疗保险金,而是直接采取提供医疗服务的方式给付。从效果上看,有点近似我国农村推行的新农合直补,亦即在医院治疗完毕后直接得到补偿。实际上不必垫付全部医疗费,只支付自己应付的部分即可。

医疗机构在向被保险人提供医疗服务后,在向保险人即中央保监局申请相应的医疗资金。在技术上,每个参加全民健保的被保险人都有一张健保卡,上面有详细的个人信息,目前已经实现了电子办公。

全民健保实施后,原先的公、劳、农保的医疗给付(实物部分)抽离,但现金部分保留。也就是一个人如果原来参加过其他保险,在以医疗服务形式得到全民健康保险的偿付后,原来参加保险的现金补偿仍可以得到。

全民健保的参保人并不是看病时一分钱不花。被保险人除负担50-100元的挂号费之外,还要负担20%的门诊费用或10%的住院费用。住院超过30天则需另外负担10-30%的医疗费用。相对于大陆的三大医保,病人负担的费用比例是较低的。这种设计同样含有节约医疗资源、鼓励从需求上减少浪费的含义。

全民健保制度的若干特点

1, 强制性全民投保。这是为了覆盖全体国民,将医保变成了一种类似义务教育的强制福利。这种强制是否合乎台湾宪法是有争论的,但司法院曾给出解释,认为合法。

2, 统一综合医疗偿付。不像我国的新农合或城镇居民医保,各地的筹资水平和医疗偿付政策各部相同,台湾全民健保的筹资和偿付标准是统一的。当然这和其地域较小有关。

3, 患者看病部分负担。这是为了从需求上鼓励节约医疗资源。

4, “量能负担原则”,投保人收入越高缴费越多,而低收入者完全由政府补贴保险费。这有一定的二次分配色彩。

5, 拟议中的总额预算制和前瞻性性付费制度。由于具体的困难,尚未实施。其所谓前瞻性付费制也就是我们现在常讨论的预付费制度。有些类似于美国的诊断关系群制度(DGR)。

全民健保实施后的情况

1,医疗服务量大幅增加

下表是原来没有医保的全民健保新投保人的医疗服务量对比

全民健保前 全民健保后 增加百分比

住院诊疗次数 0.04 0.11 175%

急诊次数 0.05 0.11 120%

门诊次数 0.21 0.48 129%

2,医疗机构的医疗费用变化

医疗院所等级 1994

劳动保险 1995

全民健康保险 增加百分比%

每次门诊费用

诊所

地区医院

区域医院

医学中心

255

495

829

1102

311

662

1055

1289

22.0

33.7

27.3

17.0

每日住诊费用

地区医院

区域医院

医学中心

1458

2843

4063

1946

3472

4818

33.4

22.1

18.6

3,费用比例情况

A,按住院治疗和门诊治疗分:住院32%;门诊68%;其中:西医门诊54%,牙医8%,中医5%。相比之下,大陆的医保的住院费用普遍超过门诊费用。

B,按类别分:诊疗费30%;药费30%;其他(处置费、检验费)40%。 相比之下,大陆医保的药费往往占50%左右。住院费用中,病房费19%;药费18%;手术费18%;检验费15%;处置费9%;其他(材料、观察)25%。

C,按医院级别分:医学中心24%;区域医院20%;地区医院21%;基层医院35%。

4,被保险人的满意度

从1995年4月到1997年2月,满意者从20%上升到70%。不满者则从60%下降到24%。可见,随着全民健保制度的实施,满意度从基本不满上升到了基本满意。

5,主要存在问题

研究者认为主要的问题是财政上是否能持续下去。2005年被保险人、雇主和政府分别缴纳保险费的38%、26%、36%。行政费用占医疗总费用的2.5%。中央健保局每月收220亿,支出210多,勉强维持平衡。

除了财政问题,受到批评的问题还有:保费制度的公平性、各级政府负担补贴额度、医疗资源浪费、健保局员工待遇等等。

结语

台湾实行的全民健保制度基本做到了“低保费,高保障”,大体是成功的。这对于我们有诸多启示。

首先,该制度的实施是台湾基本民主化之后,执政党在政治压力下力促实施的。而之前虽然经济发展很迅速,但民生和社会事业并没有同步跟上,有40%多的人没有任何医疗保险。这说明民主政治对民生事业是有实际助益的。在民主化转型之前,我们很难期待掌握公权力的人宁愿把资源投向公平的民生事业而不是用于增加GDP或维稳。

其次,台湾的全民健保是以法律的形式制度化的。除了最初的《全民健康保险法》和其数十个子法,后来的完善和补充的形式,也都是立法机关通过了相关的法律。这样的制度不但有权威性,而且真正反映了民众需求。反观大陆的医改,政策的制定者往往局限于国务院下属的几个部,甚至开始是卫生部一个部,这样形成的政策往往反映的不是全民利益而是部委的部门利益。

再次,全民健保制度消除了先前各类社会性医疗保险不平衡的弱点,不但把几乎全体国民纳入医保体系,而且做到了基本公平。而大陆目前实行的各类医保各自为政,不公平性很强。比如新农合经过数次大幅提高保费,其人均筹资只有150元,而城镇职工医保达到了1200元以上。在许多穷人比如城市流民没有任何医保的情况下,一定级别以上的干部(明显属于富人阶层)则享有完全免费的公费医疗。

最后,全民健保虽然也是政府统一管理,但是没有出现大陆特有的高药价、看病难、医患关系恶化等顽疾,而且,70%以上的满意率说明了民间对全民健保的认可。而大陆的医改先是有卫生部副部长宣传“失败”,现在公立医院改革同样雷声大雨点小,至今没有整理出一个明确的思路来。民间对医改成功几乎没有信心,更不要提患者对目前医保的满意度。这些对比都不得不令我们深思。

致谢

感谢台湾国立政治大学国际关系研究中心研究员徐斯俭先生发来若干台湾全民健保的研究资料。

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参考资料

1, 江東亮:1995年台灣醫療改革(2006)。

2, 李玉君:全民健康保險制度之回顧、檢討與再造(2008)。

3, 蔡茂寅:全民健康保險現行制度分析與探討(2008)。

2010年9月

文章来源:作者博客

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