胡平:政府不应该禁用羟氯喹

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政府不应该禁用羟氯喹

胡平

(一)

福克斯新闻台(Fox News)于2020年7月21日采访耶鲁大学公共卫生学院著名流行病学专家哈维.里施(Harvey Risch)教授,谈论主题为“硫酸羟氯喹在一线医生中的使用”。哈维·里施教授点出羟氯喹已经成为一款“政治药物”,许多一线医生因使用羟氯喹治疗新冠肺炎病而成为所在州的医疗执照委员会打击的目标。他指出门诊医生使用羟氯喹都显示出疗效。他斥责相关部门和企业的腐败行为,并估计如果政府和美国食品与药物管理局(FDA)开放库存的羟氯喹让一线医生使用,将能挽救7.5万到10万条美国人的生命。

7月28日,美国国家过敏症和传染病研究所(NIAID)所长安东尼·福奇在接受美国王牌晨间新闻栏目《早安美国》的采访时称,羟氯喹没有治疗新冠肺炎的效果。福奇称自己参与美国药监局对羟氯喹的临床测验,结果显示羟氯喹无法治疗新冠肺炎。

围绕着羟氯喹是否有治疗新冠肺炎的效果这个问题,美国人已经争论好几个月了,至今仍各执一词,不见分晓。迄今为止,美国仍有不少州政府禁止使用羟氯喹治疗新冠肺炎。

(二)

据了解,中国人早就在用羟氯喹了。4月8日中国海关总署网发表一篇报道说,杭州海关快速验放一批出口俄罗斯的防疫物资,其中就有“硫酸羟氯喹片等药片127.6万片”。但后来又有国际医学刊物发表论文称羟氯喹治疗新冠肺炎无效。由此也引出不少反对意见。不过这个问题在中国没有引起多大争执。那并不是因为中国人在这个问题上获得了共识,而是因为在中国,羟氯喹不是处方药:谁觉得有效,谁愿意试用,自己去买就是了,羟氯喹又便宜,一般人都买得起。

在中国,除了羟氯喹,还有很多五花八门的药物和治疗方法被推荐被尝试。我在2月25日写了一条推文,简略表达了我的看法。我说:“新冠病毒疫情横行,既然眼下尚无对症良药,于是各种偏方土方秘方纷纷登场。这些方子要有人买账,须具备两个特点,一是成本低,花不了几个钱或花不了多少精力,二是要没明显的副作用。这样,不少人就会出于病急乱投医的心理,抱着死马当成活马医的心态去试一把,反正不试白不试,试错了也没啥关系。”

在中国,倒是有另外一件事引起较大的争论。武汉一位名叫李跃华的医生成功治愈湖北省司法厅退休副厅长陈北洋的新冠肺炎,引发舆论广泛关注。这位李跃华开了一家私人诊所,先前就用自己独创的方法治愈了一些新冠患者。陈北洋风闻其事,找到李跃华。陈北洋和他的妻子、儿子都接受了李跃华的治疗。这样,李跃华的名气就更大了。然而,武汉市汉阳区卫生健康局执法人员前往调查,李跃华承认自己未取得《医师执业证书》,也承认自己配制的注射材料未取得药品监督管理部门的许可。有关方面打算以“非法行医”的名义对他进行惩处,这又引起更大的争议。

作家方方在她的日记中表达了自己的看法。方方写到:

好多人给我留言,说有一位李跃华医生,非常神,他的中医穴位注射法,可以医治新冠肺炎,并且他在没有任何防护下进行治疗,也不会感染。希望我能写一下他。其实我的记录,只是自己随手而记,并不特别觉得自己要写什么。只是,向我介绍李跃华的人实在太多了,并且转来他治疗病人的视频。看上去真的很神奇。据说,他非常想参与治疗新冠肺炎病人,却不被允许。网上也争得一塌糊涂。我就此向我在中医学院执教的同学请教,他说了三条:

一,李跃华目前是否具有执业医师资格不是重点,重点是他的治疗方法是否有效?有效就要让他出来救人:这应该也是实事求是的做法吧?

二,很多民间医生都是被那个医师资格证卡住了:合法行医还是非法行医就看是否有这个证书。据我所知,目前对没有医师资格但确有本事的民间中医师,有“师承”和“确有专长”两个途径可以使这些人获得合法身份去行医。

三,有关部门这样做实际上是罔顾事实进行打压:名义上很是正义,但明眼人都知道这是醉翁之意不在酒。退一步说,李跃华确是非法行医,但如果他的疗法确实对新冠肺炎有效,有关部门就应该特事特办:让他出来救人,其他的证书证件等问题事后再说。现在行政部门紧紧揪住李跃华的行医身份是否合法的问题不放,且要置对方于死地(看那文件似乎要动用行政手段甚至是司法手段了):表面上程序正义,实际上寒了人心呢。只要李跃华的治疗方法确实有效,目前就不应该纠缠他是否具有行医资格:是否有效他的患者最有发言权,去患者那里调查不难得出结论。

以上是同学原话,看上去也颇有道理。我外行,不加评述。我平时也不信各类游医。有一次找私人中医看脚,花了很多钱,结果,用药后更严重,最后还是西医治好。所以,我看病多以西医为主。只是平时调理身体时,会用中草药。但我也会跟很多人想法一样:既然他声称能治,有什么可争论的?不妨让他试试?邓小平有句名言,不管白猫黑猫,能抓住老鼠就是好猫。套用之,不管中医西医,能治好病人就是好医。看病需要实事求是,尤其紧急关头,人命大于天,为什么不给人家一个机会?哪怕当场戳穿他的牛皮,让真相大白天下,不也挺好?

我在推特上说:方方文章提出一个重要的问题:没有行医执照的医生可否行医?以美国为例。在美国,中医不被承认,无从获得行医执照。但你要用中医的方法给人看病,有人自愿向你求医,政府通常并不禁止。不承认不认可不一定等於取缔或禁止。所以在美国的华人聚集区,还是有不少中医师在给人看病。只要是周瑜打黄盖——一个愿打一个愿挨。除非出了问题,医生被患者告了,政府才会根据“无照行医”的罪名给予相应的处罚。

(三)

再回到美国来。美国为羟氯喹可不可以用来治疗新冠肺炎争执不休。美国的问题是,在美国,羟氯喹是处方药,有些州政府根据美国食品与药物管理局以及福奇认为羟氯喹对新冠肺炎无效,禁止医生用羟氯喹治疗新冠肺炎。因此在美国,我们与其去争论羟氯喹对新冠肺炎是否有效,不如去争论政府应不应该禁止使用羟氯喹。

我对这个问题略有涉猎,在《我国经济改革的哲学探讨》(中国经济出版社,1985年,北京)一书里有所论述。先摘抄如下:

美国著名经济学家,1976年诺贝尔奖金获得者弗里德曼讲到过一个问题,对我们或许不无启发。

1962年,美国通过了由参议员凯弗维尔提出的一项修正案。这项修正案规定:一种新药只有得到食品和药物管理局(FDA)的批准,也就是说只有当它认为有足够的证据证明药品符合法令的安全要求,而且在其未来的使用中可以达到预期效果时,该药品才能在市场上出售。这项修正案的用意无疑是好的。一种药品倘未经专家核定便投放市场,很可能造成严重的事故。为了保护公众免受不安全而没有疗效的药品的侵害,管理工作是绝对不可缺少的。当然,也应该大力促进新药的研制和推广。这是不言而喻的。

这里存在着两个同样有益的目标:其一是严防有问题的药物流入市场危害公众生命与健康,其二是尽快把有价值的新药投放市场以帮助那些需要这种药物的人。问题在于:食品和药物管理局的管制在协调这两个目标方面是否有效,是否有更好的办法来做到这一点。

弗里德曼指出,大量证据表明,食品和药物管理局的管制有是损于生产的,它阻止生产和销售有用的药物带来的害处,大于它禁止出售有害的或无疗效的药物带来的好处。

为什么会造成弊大于利的后果呢?弗里德曼认为,那是食品和约物管理局活动的方式本身引起的。他说:“如果你是食品和药物管理局的一名官员,负责审批一种新药品,那就可能犯两种很不相同的错误:

1.批准一种新药物,它具有意想不到的副作用,即导致大批人的死亡或受到严重损害。

2.拒绝批准一种药物,而这种药物能拯救许多生命或减轻巨大的痛苦,并且没有不良的副作用。

假如你犯的是第一种错误,批准生产撒利多迈德(一种有严重副作用的药物——引者注),每家报纸就会在头版刊登你的名字,使你大为丢脸。假如你犯的是第二种错误,谁又会知道呢?知道此事的只有推销这种新药的药商和若干研制这种新药的药剂师和医生。前者会被斥为不顾人民死活的贪得无厌的商人,后者发发牢骚也就没事了。那些生命本来可以得到挽救的人们不可能提出抗议。他们的家人也无从得知心爱的亲人是由于食品和药物管理局一名索昧平生的官员的‘谨慎小心’而丧失其生命的。”

因此,任何人,只要他处于食品和药物管理局的官员的地位,“一定会趋向于拒绝或推迟批准许多好的药品,以便避免批准一种具有副作用的药品,引来一则值得报道的新闻,哪怕这种可能性很小”。

不仅如此,食品和药物管理局的这种作法还会影响研制新药工作。它使得研制新药的工作需要花费更多的饯,等待更长的时间,妨碍了研制新药工作的相互竞争,使得更多的研究人员把自己的注意力集中在争论最小即革新最少的方面。按照弗里德曼的统计,从批准凯弗维尔修正案的1962年到1978年,在美国,发明新药的所需费用增加了一百倍,所需时间增加了三倍,每年推广的新药数目下降50%以上。

那么,可否改进管理局的工作以扭转这一局面呢?弗里德曼认为办不到。因为一种机构和它的行为结果之间有一种必然的联系。“不改变机构本身而单单要求它改变自己的行为后果,等于要求一只猫发出汪汪的叫声”。

按照弗里德曼的主张,食品和药物管理局根本就应该取消。市场本身就会给出售无效或有害药品的人以严厉的打击,他们要付出巨额赔偿,他们的商业信誉要受到极大的损失,因此即便没有官方专门机构的管制,他们也自然会小心从事。况且,商品从工厂而转到消费者手里一般都是通过商店的中介,而商店本身就会替消费者有效地检验和证明产品质量。另外,各有关部门或消费者个人还可以成立各种民间的机构,检验和研究各种商品。所以,用不着由政府方面设立专门机构来加以管制。 (见米尔顿·弗里德曼:《自由选择》第七章。商务印书馆.1982年。)

弗里德曼的见解无疑有着十分精彩透彻的一面。说真的,如果不是他的这番分析,我们谁会对管理局天生的保守性所造成的不利后果能够认识得这么清楚呢?照一般人看来,不设立一个专门机构检验和批准药品几乎是不可想象的。(我们忘记了,象食品和药物管理局一类机构的产生充其量只有几十年的历史!)

不过,倘就其结论而言,我们倒以为弗里德曼的主张未免过于极端。因为药物与生命健康关系太大,所以即便是消费者,恐怕也都宁肯采取保守一些的态度。按照我们的一点浅见,不妨实行“两条腿走路”的方针。一方面,药物管理局照常严格把关,确保公众安全;另一方面,未弪管理局批准的药物也可投放市场。在大多数情况下,公众自然会去购买那些印有“卫药准字×号”字样的药物,这就保证了广大人民的安全。同时,当着人们发现旧药无效,抱着“死马当做活马医”的心理而甘愿冒一定风险时,也能买到那些尚未批准的新药,说不定真能绝处逢生。考虑到市场机制本身确实能够对庸医和骗子以沉重打击(在法制较为健全的条件下),那么这种“两条腿走路”的方针或许可以取得非常好的效果。

其实,在很大程度上,我们国家在药物工作方而历来就是这么做的。有些中医中药、民间的偏方复方,并没有经过什么权威当局的核定批准。可见这种做法不但可行.而且确实可取。

众所周知,鲁迅先生是不大信中医的,但是他仍然主张对中医中药采取开放的方针。道理很简单,看什么医,买什么药,这都是患者自己的事,是和他们切身利害密切相关的事。人们自己会选择那种他们认为最好的东西,用不着别人代谋。他说过:“中国人或信中医或信西医,现在较大的城市中往往并有两种医,使他们各得其所。我以为这确是极好的事。倘能推而广之,怨声一定还要少得多?或者天下竞可以臻于郅治。”这段话出自他那篇以“痛打‘落水狗’”精神闻名的《论‘费厄泼赖’应该缓行》一文。格外值得人们为之深思。

以上,引自我的《中国经济改革的哲学探讨》。从弗里德曼对FDA天生保守性的精彩分析,我们也就不难理解,为什么FDA以及NIAID在羟氯喹上的发言那么谨慎、保守了。这恐怕不是福奇的问题,换成别人在那个位置上也一样。后来,我在研究法轮功时,针对所谓法轮功不让人打针吃药这种说法,考察了常规治疗和非常规治疗等问题。

在美国,中医也属於非常规治疗。美国还没有承认中医治疗,只承认了针灸。中医师可以考取针灸师执照获准开业,但无从获得中医师执照,因此不能以中医师的身分合法地给病人开处方治病。不过,美国也充分尊重不同民族不同文化的习俗和传统,你要用中医的方法给人看病,有人自愿向你求医,政府通常并不禁止。政府只是不承认,不认可;但是,不承认不认可不一定等於取缔或禁止。所以在美国的华人聚集区,还是有不少中医师在给人看病。

除了华人的中医之外,其他许多民族,如印地安人、墨西哥人、印度人、西藏人、越南人、阿拉伯人和非洲人,等等,各自也都有他们一套传统医术。另外,不少宗教信仰也有自己的一套治疗方法。这些五花八门的传统医术和治疗方法,虽然大部分都没有得到美国政府的认可,但并非不能存在,只要是周瑜打黄盖——一个愿打一个愿挨。如果出了问题,医生挨告,政府通常也就是根据“无照行医”的罪名给予相应的处罚。

现在,西医被世界各国普遍接受。平常人们所说的现代医学,其实就是指西医,指现代的西医。不过,我们对西医也不应迷信。美国著名医学家刘易斯.托马斯(Lewis Thomas,1913-1993)告诉我们,直到他年轻时学医为止,医学在治疗方面仍然是一无所知,只会给病人吃一些治不好也治不坏的安慰剂,其效果并不比宗教仪式的符咒强多少。只是到了一九三七年发明磺胺素以後,医学才真正能够医治疾病。现代医学的巨大功效举世公认。然而,就在医学高度发达的美国,据报上说,90%药物致死是由开方用了合法药物所致,并不是误用因有致幻作用而受管制的各种物质;美国每年有十万人死於用药错误(上述两个数据是从思果先生的文章《我们是神农》里抄下的,见《万象》杂志2000年11月号)。

中国有句老话,叫“庸医杀人”。可是,我们并不把庸医当成杀人犯(否则,谁还敢当医生)。主要原因是,我们求医治病是基於自愿。遇到要动大一点的手术,务必要病人或家属签字,等於是立生死状,出了事不能再怪医生(医疗事故另当别论)。

(四)

美国有FDA把关,对药物的使用管制比较严,但也不是没有变通。2018年5月30日,美国总统特朗普签署通过了“试用权”法案(Right-To-Try)。这个法案将允许临终患者(terminally ill patients)尝试那些完成了一期临床试验但尚未经过FDA(联邦食品和药物管理局)批准的试验疗法,包括药物、生物制剂和医疗设备等等。

美国的药品上市由FDA严格控制,当一家制药公司开发出新的药物用于治疗患者疾病时,该药物需要经历三个阶段的临床试验,这三期临床试验的时间从几年到十几年。一期临床试验用来测试药物的安全性,即会不会毒害患者。通常一期临床试验的对象是30例左右的患者。在后两期的临床试验中,主要检验药物是否有预期的治疗效果、有没有重大健康危害的副作用等等。绝大多数药物通不过后两个阶段的临床试验,就是因为药物并没有达到预期的治疗效果或是会带来严重影响健康。

“试用权”法案的通过,意味着医生有权利使用通过一期临床试验的药物用在临终病人身上。其含义是,也许有些药物能挽救这些人的生命,但他们实在等不及FDA批准这些药物上市那一刻了。其实特朗普签署这个法案只是在联邦层面予以确认法律地位,事实上,在特朗普签署这个法案之前,美国已经有40个州颁布了这些法律。

应该说,FDA自己也在做和“试用权”相似的事情。FDA有一个“慈悲使用”项目(Compassionate Use Program),它允许一些患有重大或危及生命的疾病的患者在审查委员会和专家小组批准后尝试实验性药物,也就是使用那些只经过一期临床试验、没经过后两期临床试验的研究型药物。

最近,FDA宣布,这个“慈悲使用”项目也可以用于罕见病患者。

何谓罕见病?方励之先生得过的亚利桑那山谷热(Arizona valley fever)就是一种罕见病。方励之说,此病只在美国西南流行,以图桑(Tucson)为最。此病由一种菌类引起。菌类不怕所有抗生素。对山谷热无特效药。但是医药公司没有兴趣发展治山谷热的特效药,因为每年患者只大约有5万,市场太小了,相比其它药,如糖尿病的销路会上千万。山谷热特效药无利可图。山谷热是地方病,联邦当局也不重视。州当局无钱。新药发展可能要投资上千万美元。州当局只给了20万,杯水车薪。因为罕见病没有对症良药,你总不能要患者坐以待毙,因此应该允许患者去尝试实验性药物。

(五)

我的观点很简单:

1、新冠肺炎可能很严重,甚至可能危及生命。

2、到目前为止,还没有对症的药物,也还没有疫苗。

3、服用羟氯喹可能对治疗新冠肺炎有效,尤其是用于初期患者以及用于预防。

4、羟氯喹是有60年历史的老药,安全性不成问题,副作用也基本上是清楚的。

因此,只要当事人自愿服用羟氯喹,并自愿承担后果,责任自负。政府没有理由禁止羟氯喹。

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