最近有关方面作出我国的医疗体制改革“基本不成功”的结论。此语犹如一石入水，顿起波澜。人们由医疗体制的问题想到令人诟病多时的教育体制等公共品供给部门，看到的也是问题多多。
目前多数的看法似乎是：这是“过分市场化”的错。的确，这些年来在“用经济手段管卫生”、“教育产业化”、“不找市长找市场”的口号下，各“部门权力”的公共服务责任明显收缩，引起一系列严重问题。其中，公共卫生危机在前年的“非典恐慌”中一度发展成安全危机的情况下，“国家该不该给非典病人提供全额免费治疗”居然还成为一个讨论的问题。而在《义务教育法》颁布10多年后，我国各地政府部门还普遍把教育“义务”理解为公民对政府承担的义务，而政府只需对公民行使权力，以致一方面不断发生贫困家长因无力承担付费教育而被判“违反《义务教育法》”罪，另一方面又不能不大力宣传以民间慈善事业解决初级教育困难的“希望工程”。
但是，这一切能否在一个“市场vs政府”的模式下简单归咎于“过分市场化”呢？如果市场化的确“过分”了，原因又何在？是政府的“权力不足”吗？是民间的“自由过度”吗？人们又该如何期待政府的作为？
公共服务危机的由来
应当说，公共服务不足在我国并不是一个新问题。在历史上这个问题与统治权力不受制约的现象一起曾经长期存在。对中国传统制度起过深远影响的法家，一方面鼓吹无限大的皇权，一方面主张无限小的“皇责”。法家是历史上罕有的“反福利主义”者，提出“贫弱者，非侈即惰也”，救济他们就是“夺力俭而与侈惰”的理论。但同时，法家并不主张对穷人“自由放任”，而是主张用强权抓他们做奴工：“怠而贫者举以为收孥”。在这种传统影响下，封建时代我国盛行权力意义上的“大政府”与责任意义上的“小政府”。一方面，“任是深山更深处，也应无计避征徭”，统治权力可谓无所不在；另一方面，“贫居闹市无人问，富在深山有远亲”，统治责任几于渺无可寻。
1949年后，我国建立了计划经济体制，在履行现代民族国家责任伦理、提供多种公共服务方面，30年来取得了很大的成就。不仅如这次医改报告所言，当时的公共卫生大有发展，而且在教育和社会保障方面也有不少成就。但是由于种种原因，法家传统下权大责小之弊并没有根本改变。相对于当时“国权”的极度扩张而言，我国国民，尤其是占国民绝大多数的农民享受到的公共服务还是低水平的。而且这些服务，包括以“民办教师”为支撑的乡村教育和文革后期才推行的“合作医疗”在内，主要还是社区（乡村集体）服务，国家承担的保障责任极为有限。相对于当时世界上其他计划经济国家和许多市场经济下的“福利国家”而言，这些服务水平之低就更明显。正因为如此，我国改革之初，尤其是农村改革之初，农民们摆脱人民公社体制束缚的迫切愿望远大于他们对失去体制保障的担心，这与一些东欧国家高保障体制下农民不愿改革，形成了鲜明的对比。
然而，也正因为权责对应的根本问题没有解决，在我国改革的“放权让利”模式下，往往出现放弃责任易、约束权力难的现象。结果是“放权”变成了“弃责”，甚至在后来的权力部门“创收”风中，发展成一面放弃公共服务责任，一面却利用权力“与民争利”。“放权让利”就这样蜕变为一种“弃责争利”的模式。于是，许多应当摆脱的体制束缚迟迟不能摆脱，而旧体制下本来水平就不算高的公共服务与保障功能，却很快趋于瓦解。加上市场环境中部门权力容易滋长“经济人”心理，本身逐渐成为自我服务的利益集团，在不受制约的条件下，“弃责争利”更一发不可收拾。我国目前的公共服务危机，就是这样形成的。
这些年来，我国的公共品部门权力应当说并没有什么约束，以公益名义要纳税人提供的公共费用，包括以国家财政支付形式体现的公共卫生开支也在不断增长。可是在所谓“抓大放小”的方针下，那些大型医院一面成为财政资助的主要享受者，一面又用国有资源在医疗市场上大力“创收”。而作为公共卫生服务主体的、面向基层的众多小医院和小型卫生机构，却在所谓“不找市长找市场”、“只给政策不给钱”的口号下陷入困境，乃至被“逼良为娼”。
而教育方面的情况更严重，说是要“面向市场”，但实际上教育领域的“阵地”意识仍然森严，民办教育的准入门槛既高又往往不合理。国有学校、尤其是那些国家财政重点扶持的名校却在“产业化”的名义下大收高价“择校生”，甚至实行“一校两制”、“一校两牌”、“校办民校”，大搞高收费的“市场化”教育，在以特许权排除竞争者的背景下，以国有资源为私人与小集团进行无本万利的“创收”。这种把公益责任推卸得一干二净、把设租索贡的权力行使得淋漓尽致的做法，岂止是“基本不成功”，简直就是在开倒车！至于那些把本来就很不规范的国企“产权改革”的一套做法套用到公共服务部门，对学校、医院乃至防疫站“全卖光”的做法，就更不用提了。
显然，这样的现象不能仅仅用“市场化改革过分了”来解释。所谓发展市场经济需要“小政府”的说法，其本意是要减少束缚而不是取消保障，是限制权力而不是推卸责任。当然，在权责对应的宪政体制下，由于公共权力天然与公共责任合一，要求限制权力就很难同时要求其承担过大的责任；反过来讲，要求更大的公共服务责任，就不能不增加对管治者的授权。这两者会形成矛盾，出现“自由放任”还是“福利国家”的争论。然而，这两种主张的无论哪一种，都不会接受那种权大责小乃至有权无责的安排。现代政府是权力受约束的政府，同时也是责任可追问的政府。这两者并不构成矛盾。
“核心问题在于强化政府责任”
这次国务院发展研究中心医改报告提出：医改的“核心问题在于强化政府责任”。报告并没有把问题表述为“扩张政府权力”，这个提法我认为是十分准确的。
过去我国在改革问题上经常出现“一管就死一放就乱”，因而导致“抓放循环”。根本的问题何在呢？在于从基本的政治层面就缺乏一套对于“公共权力-公共服务部门”的“授权-问责”制度。因此形成的“权责不对应”在任何运作方式的变更中都具有一种“选择性适应”功能，并因此导致权责不对应状况在一次次变更中不断“自我放大”：在“抓”的时候往往“集权不集责”，在“放”的时候又常常“放责不放权”。结果便造成：权力部门的公共服务责任越来越弱，“不找市场找市长”成为搪塞公众问责的流行语。而垄断资源自我服务的“部门权力”却越来越大，“市场不找市长找”成为滥用公权阻碍合理竞争的弊病。在“小政府”理由下该做的事它不想做就可以不做，而在“大国家”的旗号下不该做的事只要有利它就可以强做。这种情况下，单纯强调“市场导向”或者单纯强调“政府管理”都会成为致弊之由，乃至在这两种“导向”的反复中出现“管死放乱”的恶性循环。
在适合市场化的领域约束权力不要“与民争利”，而在公共服务领域履行责任不要把它推卸给“市场”，这两者都有赖于改革。当然，不能再重复那种“基本不成功”的改革。这就要求我们加快限权问责的进程，从两方面推进权责对应，建设一个和谐社会所要求的、具有现代政治文明的公共权力-公共服务部门。
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