陈科文:中国经济改革中的医疗保健问题

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正在哥伦比亚大学攻读公共卫生学位并任资深研究助理,北京大学社会学硕士,美国宾西法尼亚州立大学(Pennsylvania State University)社会心理学博士

一. 改革以来的医疗保健体制及政策
二. 经济体制改革中医疗保健的主要问题
三. 医疗卫生制度问题的根源,以及对未来政策的设想

一九四九年以来,中国在有限的财力、资源和技术基础上所建立起来的世界上最大的医疗保健体系及其所取得的成就是举世公认的。 在短短的三十几年中(1949–1980s),中国在大部份地区完成了西方国家花了上百年才实现的医疗保健模式的转型,即从防治传染病急性病为主的传统医疗转变为以防治慢性病和保健为主的现代医疗;中国的人均期望寿命和婴儿死亡率等衡量一个国家医疗健康水平的主要指标都已接近发达国家的平均水准。 这些成就的取得是与有中国特色的三级初级医疗保健网的建立和发展紧密相联的。 然而,八十年代以来的经济改革,特别是近年来的经济体制向多元化,私有化,股份化,分散化的方向转型,对已具规模、收效良好的三级卫生保健网产生了前所未有的冲击。广大农村的初级医疗保健系统──赤脚医生加合作医疗──在这一改革浪潮中走向崩溃。具有现代医疗特色的县、市医院也面临着市场经济的挑战。

传统合作医疗体系的解体大概是经济体制改革所未予期的副产品。尽管中国的卫生保健制度在没有充份做好向新的更科学的模式转变的前提下由经济改革提早催化了这一转变,但这一转变是势在必然。中国医疗保健体制本身在其庞大规模和良好收效的同时渐渐呈现出了它的浪费严重、管理混乱、分配不均、供不应求、技术设备落后和加大了城乡差别等问题。加上中国人口结构老年化,现代社会发展带给人们生活方式的变化,以及不断增长的对医疗服务之需求等,都对中国原有的医疗保健体系提出了挑战。长期由计划经济指导的中国医疗保健体制本身缺乏把医疗保健的完善与发展同经济结构和市场需求的发展相结合的机制。 中国的医疗保健制度只是附属于计划经济和集体经济的一个部份。经济体制改革了,集体经济减弱了,医疗制度带着它本身的问题必然面临一场改革。

本文将简述经济改革中医疗保健制度的现状与发展,讨论改革中医疗保健制度面临的主要问题,并试图探讨其社会根源,顺便谈谈对未来医疗保健政策的几点看法。

一. 改革以来的医疗保健体制及政策

(1) 城市初级卫生保健

长期以来,城市居民的卫生保健基本上是由国家或集体以公费医疗或劳保医疗的形式来实现的。 公费医疗适用于党政机关和事业单位,经费来源于国家预算拨款。 劳保医疗适用于全民和部份集体所有制企业的职工,经费则由企业自身根据行业性质分别按工资总额的5%至7%提取。 尽管公费医疗和劳保医疗在经费来源、管理体制及开支范围方面有所不同,但二者没有实质上的差别,都是通过免费或“少量收费”的原则来对职工实行有效的医疗卫生保障。 截至八十年代末,全国享有公费医疗或劳保医疗的职工人数已达一亿多,加上企业职工供养的直系亲属享受半费医疗的人数,共约有一点五亿人左右享受公费或劳保医疗。 然而,由于这种传统的免费医疗基本上是实报实销,医药费花多花少与个人利益无关,倒是药厂和某些医院可以从中获得好处,加上很多并不享有这种免费医疗的人想方设法、寻亲访友地在这个系统中沾光揩油,结果使这种免费医疗浪费惊人。 医药费的开支之大,增长之快,早就超过了许多企业的实际承受能力,因而唤起了各级主管人员要求改革的愿望。 改革开放以来,许多单位和企业实行承包,独立核算或自负盈亏,医疗费用高便明显地成了沉重的负担。 至此,医疗改革变得必然和迫切。 公费医疗和劳保医疗改革的重点主要是减少浪费,完善管理,让医疗费用与个人的经济利益挂钩,从而达到既减少开支又使职工享有医疗保障的目的。

当前的医疗体制改革是由经济体制改革所推动的,国家并没有统一的政策和步署。 各地多是根据中央的有关精神或在现有政策允许的条件下进行的“试探性”改革。 总的来讲,企业在经济上自主权大,改得就比机关单位要多;小型企业集体企业经济上更讲求实效,传统劳保医疗的压力大,改得也比大中型企业和国营企业多。 多种多样的改革方案可以大致概括成以下四种类型:

第一类是鼓励节约的传统型。 具体做法是把部份医疗费定额发给个人,节约归己,超支部份则按传统的医疗政策和规定报销。

第二类是医院承包型。 把按政策拨发的医疗费用交本企业职工医院或卫生所统一掌握,医院以承包的形式统一管理有限的资金。 医院或卫生所还可以将医药费进一步有奖承包给医护人员,既包经费的使用,又包职工的保健医疗,实行评分计奖,医疗服务与个人利益挂钩。 这种方法调动了医务人员的积极性,提高了医疗质量,也较合理地使用了资金,避免了浪费。 有的单位卫生所仅改收五分钱的挂号费,门诊人数就减少了40%。

第三类是医疗保险型。 其做法是,部份医疗费定额配给个人,节约的大部份归己所有,超支部份再按不同比例报销(不是实报实销)。一般来说,超过基本额的部份个人要支付5%-25%,这一点与西方社会的医疗保险制度相似。

这种带有保险性质的付费方案,具体形式多种多样。 各地区各单位的基本定额和报销的比例相差很大,决定因素包括工龄、年龄、职务、病的性质等等。 个人出钱的部份又分封顶(设上限)和不封顶两种。也有规定超支的部份按递减办法报销的。 各单位的实施情况参差不齐,但目的都差不多,那就是在有限的经费基础上尽量满足人们日益增长的对医疗服务之需求,节约开支,减少浪费。

第四类是“死包干”型。 这一类是将按政策拨发或留用的医药费定额全部发给个人,节约归己,超支自理。 这种是单位或企业甩医疗费包袱的做法。

医疗改革的原则基本上是保证医疗,克服浪费,有利生产,节约开支,不增加或基本不增加职工的经济负担。 从有关调查报告来看,除“死包干”外,其他三种类型的改革都取得了不同程度的效果。

(2) 农村初级卫生保健

长期以来,中国农村的初级卫生保健是以合作医疗的形式由三级医疗保健网共同担负的。 所谓三级保健网是指村(大队)有卫生点,乡镇(公社)有卫生院,县有医院。 这样,在大部份地区,农民可以做到小病不出村,大病不出县。 传统合作医疗是由农村集体经济支撑,以赤脚医生为网点来运作的。 改革初期,这种以赤脚医生为主体、集体经济为基础的合作医疗基本上崩溃了,因为承包责任制使集体经济解体,合作医疗赖以生存的公积金公益金无法支付费用。赤脚医生也纷纷改行他就或成为收费服务的个体户。 村合作医疗最低时保持了仅3%左右。(尽管乡镇卫生院和县级医院也受到了改革开放的冲击,但国家多少还有一点合作医疗拨款给他们,基本保证了生存)。

最近一段时期,由于农村乡镇企业的蓬勃发展,集体经济开始复苏,各级领导也在不同程度上认识到合作医疗对人民身体和发展生产的重要性,开始着手抓合作医疗,较全面的传统合作医疗普及率又回升到了10%左右。 由于中央并没有统一的政策或规定,只是提倡和鼓励各地根据自己的实情办好合作医疗,因而,合作医疗在全国各地也是形式多种多样,水平参差不齐,概括起来有以下几种:

1) 传统型的合作医疗。 村或乡镇企业设立合作医疗基金(或集资,或从乡镇企业中留存)来支付乡村医生的工资,并为农民报销部份或全部医药费(这种形式的合作医疗约占7-8%)。 这种形式基本份为两类: 风险型,保大病不保小病,解决因病致贫的问题; 福利型,保小病不保大病,如在村卫生点看病吃药全部报销,去乡卫生所或县医院看病报销一半。 这种合作医疗一般是量入为出,因为集体经济并不很强,无法承受太大的医疗费支出。

2) 合医不合药。 村卫生点看病免费,但收化验费和药费,少数地方四费(门诊,出诊,化验,打针)全包,只收药费。 村里给卫生点或个体医生一定的补助,作为合作医疗的一种形式。 个体医生也视行医为一门技术,不愿轻易放弃,或视行医为一种美德助人为乐得个好人缘。这种“合作医疗”约占40%左右。 这种形式下,农民基本上还是个人承担医疗服务的经济风险,因为医药是中国医疗费用的重头。 “合作医疗”主要起到一个预防和尽早发现疾病的作用。

3) 合药不合医。 看病要交挂号费,但药费村里给报销一部份。 报销的比例约在10-70%之间,视看病的地方(村、乡、县)及合作医疗基金的大小而定(一般量入而出)。看病交钱,解决了乡村医生的报酬问题。 报销的药费有些完全可以从中西药品的批零差价中赚回。 所以说,这种“合作医疗”在很大程度上只是乡村干部为了解决政绩问题应付上级的一种手段。 约有20%左右的地区实行这种形式的“合作医疗”。

4) 集体劳保医疗或医疗保险。 这类约占2%左右。 集体劳保医疗主要在乡镇企业的职工中实行。 各企业参照国家劳保医疗的政策和办法量力而行。 集体医疗保险则在试行阶段,主要由广东和四川的几个县做试点,是美国兰德公司资助的一个研究项目。 深圳也在自己试点医疗保险。

5) 单项保偿。 也算是一类合作医疗形式,但主要是针对妇女和儿童的保健,一次付费后期限保偿。 如幼儿保偿,适用于新生儿,对儿童接种疫苗,防治主要疾病,保今后不发病。 又如母婴保偿,负责母亲产前产后的检查及婴儿生长发育的监测。 全国约有50%的地区有这种单项保偿医疗服务。

总的来说,农村集体经济解体后,合作医疗受到了极大的冲击,大部份地区的农民不得不回到靠个人的经济能力来承担疾病风险的原始医疗卫生模式。 尽管各级领导仍然提倡和鼓励兴办合作医疗,但由于经济来源没有解决,在新形势下如何做好医疗保健的问题仍在摸索之中。 合作医疗正以各种新的形式在各地试点试行。

(3) 医院的改革

随着承包责任制和市场经济的发展,兼备多种现代医疗功能的医院也被卷入了改革的浪潮。 一方面,由于村乡卫生网点的松懈或解体,原有的逐级推荐、功能分化的形式消失了。 病人大多直接到自己想去的医院看病。 条件好的大医院门诊和住院都供不应求。 另一方面,国家给医院的拨款增加极少或根本没增长,远远不能满足医院自身的发展;国家只好鼓励医院竞争和财政自给作为政策性的调整,给了医院一定的自主权。 医院开始向全社会开放。

医院的改革主要是完善管理和改进服务,试图与市场经济接轨。 但医院仍然是国家补贴的服务性或福利性事业。 一些承包责任制做的较好,经济来源比较稳定的医院,由于实行了与个人利益挂钩的评分计奖,定额承包,调动了医务人员的积极性,改善了服务态度,提高了医疗质量,也能较好地做到合理治疗,合理用药。 然而,对于大多数医院来说,由于医疗费用的极不合理(医疗价格仍在国家的严格控制之下),仍然是看病人数越多,医院赔钱越多。医生于是鼓励病人消费那些能给医院或个人带来盈利的服务或药品,以此弥补经费的不足,这就在一定程度上忽略了这些服务或药品的真正医学效用。

应该说,医院在改革开放上形式也是多种多样的。 但由于价格没有理顺,没有切实的政策来适应新的市场,国家对收费、工资、奖金、经营项目和设备更新都有太多的限制,大部份医院仍未摆脱“等”的状况:等上级政策,等国家拨款,等病人上门。 由于没有实行按质定价,城市大医院看病和住院变得更难,人满为患,而县医院、乡卫生院却有一半以上的床位空着,资源利用率很低。

医院改革中最具生机的一面是一些社会集资或赞助的医院。 这些医院由于资金来源与市场经济接了轨,管理上大不一样,其经济效益也就不是普通医院所能比拟的。 社会集资的医院有三种主要形式:一是院内股份制,用从医院职工手中集来的钱兴办盈利性的现代医疗,更新设备。 二是纯股份制医院,山东省济宁市的肿瘤医院就是完全由社会集资兴办的。 三是外资医院,由外商投资兴建,实行现代化管理。这类医院多在广东,福建等地。 这些社会集资的医院有一个共同的特点:针对花钱较多的慢性病而设;管理上限制较少;技术人员全部实行合同制,聘任制; 经济效益较好。

经济体制改革使中国的医疗保健系统被有意无意地卷入了改革,其总的特点是: 形式多样化,质量差距大;挂钩到个人,浪费大减轻;乡村暂未管,农民担风险;价格不合理,发展成问题。 目前,中国正在响应世界卫生组织的号召,策划实行“2000年人人享有卫生保健”规划,希望在各种尝试之后,建立一整套适应新形式,新特点的卫生保健系统。 要做到这一点,中国还面临着一系列急待解决的问题。

二. 经济体制改革中医疗保健的主要问题

改革开放以前,中国的医疗保健系统并非尽善尽美,但这里所讨论的问题集中在经济体制改革过程中特有的一些问题,是一个以计划为主的卫生事业在市场经济中所面临的新课题。 这些问题的存在具有一定的普遍性,因为中国医疗卫生系统的性质问题并没有真正解决:医疗保健到底是服务性的福利事业,还是以盈利为目地的服务行业或企业?

1. 财政来源问题

经济体制的改革对卫生保健的财源带来了两个重大影响:一是农村集体经济的解体,使合作医疗失去了经济根基;二是国家财政部门实行地方自主,而各地对卫生部门的财政拨款并没有一个法定的比例,完全是政治平衡的结果;给钱不给钱有很大的随意性,根本没有法律保障。 这两个因素使卫生部门的财政来源极为枯竭。

按理说,农村集体经济解体后,国家应该从税收中拿出部份来支持村办合作医疗的存在和发展。 在国家没有能力负担的情况下,农民的医疗费用自然是由农民自己来负担,向农民集资办合作医疗是少花钱多办事的好办法(至少卫生部和农业部的官员是这样认为的)。 然而,在没有完善的制度和政策的情况下,这种带有志愿买保险性质的平均集资受到了那些身体健康,经济贫穷,思想落后群体的抵制; 而那些志愿加入者又多半是身患疾病,卫生要求较高的群体。 这就使这种自负盈亏而没有集体经济扶持的“保险”事业根本无法办下去。 另一方面,中央在有关政策上有很大的随意性,三天两头变动。 朱容基主持工作后,把向农民集资每人几块钱的合作医疗费视为和其他不合理的集资摊派一样,统统砍掉。 卫生主管部门的工作人员有苦说不出。 合作医疗在大部份地区仍是一个空架子,受苦受累的还是那些有病又看不起的农民。

让我们来看看卫生保健系统的政府财政和个人支出的几个数据。 从1980年至1988年,政府财政预算的卫生开支(中央加地方),绝对数是有所增长,但相对比例(政府财政占整个卫生保健费的比例)却大大减少,由1980年的30%降到1988年的19%。 与此相对照,病人的个人支出则从绝对数到相对数都大幅提高,从1980年的14%增长到1988年的36%①。 八十年代初期,卫生事业的拨款占国家财政总支出的3.1%; 1990年这个比例降到2.3%②。 由此可见,各级政府为了抓政绩,抓经济,抓发展速度,确实让不盈利的卫生事业做了一些牺牲。 与此同时,随着人们的物质生活水平的提高,对卫生保健的需求却日益增长,八十年代真正卫生总费用的平均增长速度(11%)还略快于经济的增长(9%)①。 这种不平衡的发展给卫生保健部门带来了一系列以财政枯竭为根源的严重问题。 既不增加拨款,又不许集资,在一个市场经济的社会,没有钱什么也干不了。

传统医疗卫生财政分配的严重问题之一──加大了城乡差别──在改革中不但没有解决,反而进一步加深。 按世界银行的统计,1981年中国城市居民的人均医疗费为32.46元,其中个人支付2.76元,占8.5%;而同期农民的人均医疗费仅为9.64元,其中个人支付5.07元,占52.6%③。 考虑到城乡收入的巨大差别,这种医疗卫生财政分配的不合理性是显而易见的。 改革的近十年来,病人个人医疗费支出的大幅提高,而农民能得到的医疗补贴越来越少,这种加大了的城乡差别也显得更加严重。 这一趋势可能加深社会的矛盾,加大医疗改革的困难。

2. 预防与公共卫生事业问题

理论上来说,“预防为主,力争人人享有卫生保健”仍然是中国卫生和健康政策的主导。 中国在卫生健康方面所取得的巨大成就,很大程度上要归功于有效的预防和公共卫生事业。 然而,经济改革以来,整个中国社会都引用了竞争机制,讲求经济效益,卫生部门也不例外。 一味鼓励卫生行业去讲求经济效益,财政自给,这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注,因为预防和保健在经济上是不盈利的,因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向,从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。

中国的公共卫生事业主要集中在妇幼健康和儿童免疫方面,或者说人类生命周期的前10%。 而大多数人的大部份生命期间都很少纳入公共卫生的范畴,不得不在市场中按经济实力的强弱来取得所需的卫生保健服务。 经济改革以来,由于缺少资金和人员,很多地区的预防和公共卫生无人负责,以至出现了打预防针也要收费的情况。 湖南等地几乎灭绝的血吸虫病最近又有复发抬头的迹象,就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。

今天,中国人民健康的主要敌人是恶性肿瘤,脑血管病,呼吸系病,心藏病等慢性病⒀。 其实,大多数慢性病的扩散和发展都是人们过多地暴露于危险因素的结果,因而是可以通过公共卫生事业来加以预防和减轻的。 比如,吸烟问题,可以说已成为中国人健康的万恶之源,它已使呼吸系病成为中国农村第一位的死亡病因;环境污染更是许多慢性病人致病的重要因素。 研究表明,中国人饮食中越来越多的动物蛋白是高血压和心脏病的一大祸根。 从长远的观点来看,过多暴露于危险因素造成的疾病都有其不可逆性,因而更增加了预防和公共卫生的重要性。 相对于患病以后再治疗所付出的财力和后果而言,公共卫生以预防为主,以限制和降低各种危险因素的作用为目标,是一项经济效益,社会效益和健康效益都极高的事业。

3. 医疗服务的价格问题

沿袭计划经济的传统,中国医疗卫生的价格一直在国家的严格控制下,据说在短期内也不会放开。 然而,在整个社会经济都引入市场调节机制的情况下,这种人为确定的不合理价格便成了医疗事业改革和发展的巨大障碍。 突出表现在以下三个方面:

1) 医疗技术劳务的价格远低于其实际价值。 在医生供不应求的今天,普通医生和技术人员的工资仍然远不如普通工人,这就使卫生行业在劳动市场上无法与其他行业竞争人才。 过低的工资和过低的定价使医疗卫生事业本身也无法管理和发展。 据1988年的一个调查,医院按规定平均挂号费以0.30元来计算,实际成本为1.02元;注射费0.1元,实际成本为0.52元;住院费平均每天为2.50元,实际成本为7.44元④。 这使许多医院看病越多亏损越大,收病人越多,赔钱越多。根本谈不上正常经营和提高技术水平。 按1990年的国家规定,一级医院的住院费一床日不得超过3元,四级医院的住院费为1.50元。 难怪有些地方出现了农民进城后装病住进医院的怪现象,因为住医院比住旅馆便宜多了⑤。

2) 规定的价格并没有体现按质定价的原则。 高级医院和普通医院,专家医师和普通医师的收费差别不大,加上缺乏有效的功能分化,逐级推荐原则没能真正落实于合理分散病人的实际情况中,结果出现了城市医院和大医院看病难,住院难,而乡卫生院和县医院资源利用率极低的局面,致使有限的卫生保健资源没有得到充份的发挥。 此外,这种不合理的价格也抑制了提高医疗服务质量的竞争机制。

3) 统一规定的医疗卫生价格远不能适应社会商品指数的变化。 除药品外,其他卫生材料和原辅料等计入收费项目后,一定下来就好几年不变,根本没法跟上改革开放后社会商品价格的迅速上涨。这是导致绝大部份医疗收费项目严重亏本的主要原因。 加上职工各种必不可少的政策性补助,离退休人员人数不断增加等原因,使很多医疗机构在经济效益上处于恶性循环之中④。

4. 医疗系统的结构与管理问题

与医疗价格相关的一个问题是管理,即如何挖掘潜力、提高效益的问题。 不合理的价格使以效益为目的的管理失去了基本动力。 管理是卫生保健系统的重要组成部份,它包括对医疗保健系统的总体规划、行政管理和规范立法等环节⑥。 中国的医疗保健系统在改革中这三方面都出了些问题。

总体规划方面,因为传统的三级初级卫生保健网趋于解体,与其相联的功能分化原则很难实行。 同时,医院改革的重要内容之一是面向社会开放。 这就使整个社会出现了有病乱投医和专家供不应求的局面。 只要交一个略高的挂号费,谁都可以直接去找专家看病。 在中国人民医学知识非常肤浅,而医学专家又非常有限的情况下,这种医疗体制结构和局面实际上造成了资源的极大浪费。 即使在医学高度发达、专家队伍强大的先进国家,病人请专家看病也要经过初级保健医生或家庭医生遵循一定的渠道推荐。 因为一方面,病人本身并不知道哪个专家最适合治自己的病,另一方面,专家的时间非常宝贵,他们需要把时间给那些最需要他们的病人而不是那些最有钱或最方便看的病人。

行政管理方面,最头疼的问题要数如何处理好提高服务质量和讲究经济效益、减少浪费的关系。 讲求经济效益但又缺少财政拨款的改革,有意无意地鼓励医院设法在不合理的价格中挣出足够的钱来平衡支出、奖励职工和更新设备。 这就促成了上面提到的那种情况:医生们不断鼓励病人去消费那些能盈利的服务和药品;有的医院甚至直接代销各种社会商品如金项链、保温杯、化妆品等给病人,让病人拿着医院的收据当医药费去报销,根本不管这些服务、药品或商品是否与治病真正有关。 这无疑加重了国家在医疗费上的支出。

医疗服务的质量问题也越来越突出。 由于医院总体上的财政危机,对抓质量、改进设备和提高技术缺乏动力,而很多医护人员的工作质量与个人利益无关,以致越来越多的病人抱怨医药费增长,但服务质量明显下降。 据最近新华社的报导,全国住院病人中,有9.7%在入院后发展了炎症。 在医院病故者中,三分之一是这些发了炎症的病人。

规范和立法方面,主要问题表现在对药品的检验管理,对医生的职业道德和对卫生经费来源的立法保证方面。 中国药品价格大概是卫生保健系统唯一由市场经济来调节的部份。 据1988年的统计,全国医院收入构成中,61.6%来自药费④。 撇下那些生产次药假药的犯法行为不谈,以合法的药品生产单位为例,为了推销药品,增加销售额,不少药厂巧立名目,用旅行袋、皮箱、高级瓷器、茶叶筒、保温杯等做包装品,从而大大提高了药品的价格。国家对此并无严格的规定加以管理和处理。

专家医师的短缺与医生工资的低少在市场经济中同时存在的现象,很难用供求关系来解释。 由于大医院病床难求,加上传统的中国老百姓对大夫治病救人的感激之情,给医生送礼送钱在国内越来越普遍。 住院开刀前给医生送红包已不是什么新鲜事。 慢慢地,礼金已成为许多年轻医师的主要收入来源。 听说有这样一位医师,问准备开刀的病人家属是想给病人开一刀还是开两刀,言下之意,想一刀开好就得给点好处费。 这种怪现象,一方面反映了医生的劳务报酬确实远低于社会所愿意支付的数目,另一方面也反映出医生的职业道德和服务质量都缺少相应的措施和政策加以管理。

5. “人人享有医疗保健”的问题

农村合作医疗解体后,大部份农民及城市的个体户可以说是在现有医疗保健系统之外,完全靠自己的经济实力和运气来面对未来可能发生的疾病和危险。 他们中大部份人实际上担着因病致贫的风险。 不幸的是,中国唯一的人民保险公司到目前为止仍没有医疗保险这个业务。 在集资办合作医疗不成功的时期,人们就是想不担这个风险都不行。(人民保险公司不设医疗保险可能与医疗价格没有理顺有关。更主要的还是一个政策问题,国家目前仍然对私人办保险业采取限制的政策)。

其实,即使将来有人卖医疗保险,还是有很多病重的穷人买不起保险。 对于年均收入不到五百元的农民来说,改革后的医药费仍是一种奢侈,不到不得已,一般不会去看病。 据对部份农村的调查,贫困户中70%是因为家中或亲戚中有人病重造成的。 贫富差别和城乡差别在医疗保健方面表现的非常突出。 国家对“人人享有医疗保健”缺少总体规划和具体措施。 一个以平等和济贫自称的社会主义国家,不应该让大多数农民,特别是穷人,长期冒着因病致穷,因病致命的危险。

总的来说,在经济改革的浪潮中,党政各级领导全力抓经济,抓发展速度,对医疗卫生似乎缺乏应有的重视。 这也是中国的一个特点:在没有完善的市场和法制的条件下,什么事都得首先靠领导重视。 当年毛泽东一个“六二六”指示,“把医疗卫生工作的重点放到农村去”,赤脚医生和合作医疗就在广大农村开花结果。 中国的三级初级卫生保健网至今仍是联合国和世界卫生组织在第三世界普及卫生服务提高人口素质的有力武器。 但在中国本土,这个“人人享有医疗保健”的基本网络却有点不能自保。

三. 医疗卫生制度问题的根源,以及对未来政策的设想

可以说,中国医疗体制的改革还没有能与市场经济接上轨,特别是财政枯竭和价格不合理的问题,与市场经济的繁荣发展形成了鲜明的对照。 关键问题还是从上至下对医疗卫生服务的性质没有一个明确的认识。 如果说卫生是服务性的福利事业,就应该在理顺价格的基础上尽量争取高品质、广普及的服务; 如果卫生是以盈利为目地的企业或服务行业,价格就应该放开,人员的流动和卫生机构的存亡也该由市场来决定。 中国医疗保健体系转型中面临的一系列问题都是与经济体制的改革相联系的。

1. 有计划的体系怎样去适应市场经济发展的问题

医疗保健应不应该商品化? 能不能商品化? 这个问题还没有真正解决。 教育、文化和体育也都面临着类似问题。 如何在市场经济中办好这些不盈利的社会事业? 如何让以计划指导为主的医疗保健体系适应市场经济? 中国需要找到自己的答案。

从事实来看,国家相对减少对卫生的投资和拨款,又对集资加以限制,鼓励卫生机构广开财源,提高效益,采取措施把医药费与个人利益挂钩,这一切都具有促使卫生保健系统进入市场,或使其逐步适应商品化的倾向。 然而,细细读一读国内卫生杂志发表的政策理论文章和卫生部的有关政策文件,在理论上并没有几个人同意应该把初级卫生保健商品化的。 政策研究部门倒是提出了不少如何把由计划指导为主的卫生保健与市场经济相结合的政策方案,有些方案还非常有见地,有特点,有潜力⑦-⑩。 然而,由于各级领导在这个问题上的认识不一致,这些政策并没有真正贯彻执行。

在经济改革时期,国家希望把有限的资源用在最需要的地方,把钱用在刀刃上去发展经济,这是可以理解的。 然而,世界上没有哪个国家的医疗保健系统是完全由市场经济左右或纯商品化了的。 特别是初级卫生保健的价格,不能完全由市场来调节。 即使象美国这样一个非常自由的市场经济国家,政府也仍然强烈地干预着卫生保健系统的发展。 卫生保健不能完全由市场经济来调节的原因非常简单: 医疗服务有其与其它行业不同的特殊性。 第一,医疗保健的需求弹性非常低,价格的高低对需求的影响极小。 比如说,肝切除手术,你说多少钱做一个最合理? 五分钱做一个你做不做? 不做,因为你的肝没毛病,再便宜,甚至倒找你钱你也不会去做肝切除手术。 但如果肝病到了不做手术生命就会受到威胁时,五千元,甚至五万元你也会接受的。 正是由于卫生需求的低弹性和服务的随机性,让市场需求来确定医疗的价格将会使卫生保健的费用很快超出社会和普通人的承受能力。 第二,很多疾病危害的并不仅仅是病人本身,而可能是整个社会。 比如,HIV阴性反映的人,爱滋病对其本人的威胁远不如对与他交往的其他人的威胁大。 这就是所谓医疗卫生问题的外在性(externality)。 看不起病或舍不得花钱看病的人,个人受害是一方面,弄不好对整个社会负面影响极大。 为了保证社会上大多数人的健康与安全,卫生保健事业往往须由社会或政府出面来担负和协调。 此外,医疗服务行业还有专业条件的限制性,一定范围内提供者的垄断性,医生和病人知识的不平衡性,及医疗效果的不确定性等特点,这些都需要一个强大的社会力量(如政府或社会组织)来计划、干预、组织和协调。

另一方面,没有一个社会真正有能力为其所有的成员提供“总统式”的先进而全面的健康服务。 社会资源的有限性又决定了医疗保健服务必须引进一些起码的市场机制和定量分配原则来充份利用资源,满足不同层次的需要,特别是对那些二级医疗的慢性病或长期病的治疗。 没有人会反对用市场机制去确定美容手术和长寿补药的价格。 值得一提的是,许多对自由市场经济中卫生保健机构的研究表明,即使是由政府或非盈利机构来兴办的卫生保健机构,其经营管理和运作与盈利性的卫生保健机构并无太大差别,因为卫生行业是在与其它行业相同的市场和竞争中求生存,求发展的⑾。 所以说,经济体制改革中的卫生保健系统一方面需要强有力的政府或政策来支持和协调,另一方面也需要充份利用市场机制来刺激和发展。

纵观世界各国医疗保健的历史,特别是发达的资本主义国家,几乎都有一个由自由市场调节向集中社会统筹的发展过程。 在经济体制由计划集中走向多元分散的中国社会,已经集中的卫生保健没有必要全部都退回到市场经济中去。 与企业和其它事业相反,卫生保健需要一定的集中来干预、协调和整合。 同时,在一个市场经济发达的社会,医疗卫生的价格、管理和发展都必须借助市场的力量。 特别是对非初级医疗市场和外在性很小的慢性病之治疗,应该由计划管理逐步向市场机制调节转化。 这一改革的关键是如何找准适合中国特点的计划调节与市场调节的结合点。

2. 怎样处理长期效益与短期投资的关系问题

中国急于把卫生保健推向市场,或者说在经济改革中不得不节省其它非经济不 赢利行业的钱来优先发展经济,这种倾向可以说是抓了眼前忽视了长远,没有摆正 轻重缓急的关系。 因为发展经济的最终目的还是为了提高人民的生活质量,而健康 本身便是生活质量的最重要部份。 发展经济绝不应该以牺牲健康为代价,无论是眼 前的健康还是长远的健康。

国际社会和中国学者的研究都表明,中国现阶段的医疗卫生投入产出效益非常好,预防上的边际效益尤其高,投入少而收效高。 江西高安县合作医疗的调查表明,农民每人每年集资的两元钱,可获得5.49元的效益⑿。 政府作为整个社会的投资人,从长远的效益来说,社会需求大边际效益高的地方就应该多投资。 医疗卫生方面所能获得的社会“利润”远远超过国家对其它方面的投资。 不幸的是,眼前国家底子薄,基础差,需要钱的地方太多,政府似乎还不大情愿在卫生保健方面多花钱。 1992年的国民生产总值的支出中卫生方面只占3.4%。 尽管由于病人投入比重的增大,卫生费用的总额增长较快,但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。

对预防和公共卫生事业的忽视,也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。 今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防,如吸烟,高血压,食物构成,环境污染等,今后将要为此付出成倍的代价,更何况健康方面的损失具有不可逆性。 世界银行1992年的一个研究报告预测,按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去,卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。 如果是加强预防,提高现有的医学水平和服务效率,这个比例到2030年则可以保持在10%左右;而仅仅是预防本身就可以把这个比例降到15%①。 可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资,它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。

不管是从社会效益的角度还是从经济发展的角度看,国家都应该更加重视医疗保健事业,应该把预防和公共卫生用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部份,保质保量,严格执行。 预防为主,免除后患,社会应该大力倡导公共卫生事业,象办医院那样来办好公共卫生。 初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处,是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝,应该保持和发扬。 应该使公共卫生事业如卫生防疫站、妇幼保健站、环境监测站等制度化、规范化、群众化。 要知道,中国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病,而是预防和治疗慢性病;不再仅仅是妇幼保健问题,而是越来越多的中老年人的健康问题;不再仅仅是饮食和水的卫生问题,而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。

3. 脑力劳动与体力劳动的关系问题

医疗服务的价格没能理顺,主要还是一个轻视知识、轻视脑力劳动的传统在做怪。 现在中国的知识分子和专业技术人员,除非是在盈利公司或企业的关键部门工作,大多数人的收入还赶不上社会职工的平均水平。 这种轻视知识,轻视脑力劳动的倾向在市场经济的发展中必然降低人们进入卫生保健专业劳动市场的动力,从而人为地加深卫生保健专业人员供不应求的矛盾。

医疗卫生制度的改革,说到底就是两个问题。 一是如何让社会各阶层、各部份合理地分担医疗卫生的费用,用合理的价格来促进卫生保健事业的发展;二是如何迅速提高医疗服务的质量,让有限的资源更有效地为整个社会服务。 理顺医疗卫生的价格应该是这一改革的关键,而提高医务人员的待遇又是其中最重要的一部份。 提高知识分子和脑力劳动者的待遇问题还没有提到整个经济改革应有的议事日程。 这似乎与大多数国家的发展进程──经济的繁荣发展与知识教育的普及和对知识的重视相辅相成──不太一样。

提高知识分子和脑力劳动者的待遇问题是医疗卫生价格改革的重要一环,也是提高整个社会医疗健康水平的关键。 只有用合理的待遇和适宜的工作环境才能在竞争的劳动市场中保住现有的专业医疗卫生人才,提高医疗质量,并不断吸引社会上的优秀分子。 同时,国家应该允许私人办医,办卫生教育,办医疗保健,从而调动各方面的积极性,使更多的社会精英能够进入这个直接关系到人们生活质量的重要领域,从而最大程度地满足社会日益增长的医疗保健需要,使卫生经济与市场经济有机地结合起来。

4. 如何解决穷人就医和人人享有卫生保健的问题

综上所述,目前中国的经济改革似乎把卫生保健事业推向了一个与“人人享有卫生保健”目标相反的方向: 政府减少投入,减少干预;穷人看不起病的情况日益严重,而且大多数人仍然担着因病致穷的风险。 那些在公费医疗、劳保医疗和传统合作医疗以外的人们,仍然受到市场经济的制约,由其经济能力来决定他们所获得的医疗保健服务之多少。 既没有普及的公共卫生和初级医疗保健,又没有对穷人的医疗补助。 考虑到中国建设社会主义的基本原则,考虑到卫生和疾病可能带来的外在社会影响力,这种状况显然是不合理的,甚至是危险的。

老实说,各级政府没有不说卫生保健工作重要的,问题是重要工作太多,在有限的资源和财力条件下,卫生保健就显得不那么紧急了(除非来了个传染病或流行病危胁到大多数人的健康和正常的社会经济生活)。 然而,从长远来看,由于健康对人们的生活品质显得一天比一天重要,人们的卫生保健要求还会不断增长,所以政府增加对卫生保健事业的投资,人们加大在卫生保健上花费的比重是不可避免的。 为了提高整个民族的卫生健康水平,真正做到“人人享有卫生保健”,在一个市场经济的社会中,政府不可避免地要出来对社会财富进行再分配。 对穷人实行适当的医疗保健补贴将是不可缺少的一部份。 因此,中国应该利用目前相对集中的经济实力,开始计划如何由把医药费与个人利益挂钩的改革逐步向社会统筹的医疗保险系统过度。 只有通过实行全民的医疗保险制度,由国家、集体补贴,加个人投保,使医疗保健成为一种相对稳定的社会和个人支出,才有可能利用市场机制来真正办好医疗保健事业。

经济体制的改革最终是为了通过大力发展生产来提高人民的生活品质,而卫生和健康本身就是人们生活品质的重要组成部份,因此,医疗保健制度的改革不应该与经济体制的改革相矛盾。 只要我们真正认清卫生保健对人类生存和发展的重要性,理解医疗服务的特殊性,掌握市场机制对医疗保健改革的重要性,又能认识市场机制对医疗保健过程的局限性,我们就能逐步实现医疗卫生体系由计划调节向市场机制的转化,找准适合中国国情的结合点,把计划指导下的医疗保健事业与中国新兴的市场经济有机地结合起来。※

(本研究在收集资料过程中得到了当代中国研究中心的部份资助,特此致谢!)

【参考文献】
⑴ The World Bank, “China: Long-Term Issues and Options in Health Transition,” A World Bank Country Study,Washington,DC,1992
⑵ 中华人民共和国卫生部 《1991中国卫生统计提要》 北京:中国卫生出版社,1992
⑶ The World Bank,”China:The Health Sector,” A World Bank Country Study, Washington, DC,1984
⑷ 周 标,“论卫生价格改革”,《中国卫生政策》,1993
⑸ 王健云,“卫生经济何以发展缓慢”,《中国卫生政策》,1993
⑹ Milton I. Roemer,” National Health System of the World,” New York:Oxford University Press,1991
⑺ 蔡仁华,“市场经济体制与卫生改革”,《中国卫生政策》,1993
⑻ 王 毅,“深化卫生改革的三种思路”,《中国卫生政策》,1992
⑼ 张青林,“出路,在于加快卫生改革”,《中国卫生政策》,1992
⑽ 陈金华,“寻找卫生与市场的契合点”,《中国卫生政策》,1992
⑾ Charles E. Phelps,”Health Economics,” New York:Harper Collins Publishers,1992
⑿ 戚龙虎 (江西省高安县卫生局),“合作医疗基金2>2的效应”
⒀ 国家统计局 《中国统计年鉴,1992》 北京:中国统计出版社,1992

当代中国研究
MCS 1994 Issue 3

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