译者:ifei 原文作者:Ron Paul

美国人的主流意见认为,获得医疗保障是每个人的权利。这是个会导致我们误入歧途的知识性错误,它会破坏现有制度的一些好的地方,并建立对所有人都很糟糕的医疗制度。把医疗保健假定为一种权利,要保证这一点,只能以其他人的财富为代价。这个财产的转移过程,只能通过强制实现。这便会创造出沉重的官僚机构,鼓励医疗资源的挥霍,导致医疗技术停滞不前,不可避免地导致医疗资源的配给制,继而便是短缺。

毫无疑问,每个人都有不受政府政策阻碍“购买”医疗产品和服务的权利。不过今天我们的医疗体制并不是这样子的。今天陷入困境的医疗体制是政府长达四十五年干预的产物。规章条例,通货膨胀,税务法律,由政府津贴支持的医疗组织,繁复的行政许可等等,这些因素都对美国的医疗保健服务产生消极的作用。

当下渴求政府加强干涉医疗领域的信徒,没有认识到此前误入歧途的政策,既让那些紧急患者,也让那些希望获得更优质医疗服务的人受害。这些方案若是基于错误的想法,那么纵使是出于人道主义的好心,最终也是百害而无一利。

让我们来设想一下,三十年前,当手机还诞生不久的时候,政府出于国家安全的原因介入手机领域,肩负保证全体美国人,不管男女老幼,每人拥有一部手机的职责,并把它称之为一项基本权利,这会是什么样子的呢?这将会是一场噩梦。手机的质量不会再提高,价格会居高不下,手机的分配也会成为糟糕的难题。而现在,由于市场所带来的剧烈竞争,手机的价格不断下降,我们都能负担购买手机的价钱了。

只有在政府干预下,医院的收费才会如此的高,洗一次牙要一千块,而且还不愁没有生意。同理,也只有政府部门才会不计较价格,像是只有国防部才会用700美元购买一个价值5美元的锤子。政府的天性就是提供低质量的产品和服务,然后索取畸高的收费。充满着社会主义、官僚主义和干预主义色彩的经济系统,注定会伤害到大部分本来需要帮助的人,让他们付出极高的成本。

现代科技在这几十年不断发展。它造福了全部的工业,并为价格下降、质量提升创造条件。移动电话、电视、计算机这些市场化的部门尤其明显。新科技的发展同样极大地惠及了医药业的发展,然而药品的价格却是不降反升。

这是有原因的。过去四十五年来,计划式的医疗(Managed Care)加上政府的干预,使政府注入医疗系统的大量资金,只是用来推高医疗的价格,让各种医疗资源的配置更加混乱,并没有给人带来实际的好处。这个制度让医生、保险公司、医院,特别是病人等各方面都不开心。几乎没有人能对此满意。即使是那些受惠于Medicaid 或者 Medicare(美国对于低收入、老年人群体的医疗补助计划)的人,也明白到这两个项目陷入无以为继的境地。

在这个辩论中,重要的是我们必须要搞清楚,保险到底是什么,而不是什么。真正的保险用于权衡风险,在自由市场中,它是有着重要功能的工具。现在我们用“医保”这个词,其实质却被故意篡改为政府的社会福利项目。既然大部分美国人都把医疗保障视为一种权利,人们也就可以假定获得“医保”也是种权利,那么政府自然有资格完全接管医疗保险了。

以汽车保险为例,在美国,车险市场存在真正的价格竞争。你可以在全国任意一个州购买车险,有不同的保险形式可供选择。旧车的车主经常会选择停供碰撞险,每个人选择的保险覆盖范围会不一样。虽然州政府强制车主购买车险,但还是不能与医保相提并论。对于医保而言,既然政府提供大量补贴,让医保的保险费和service delivery脱离市场定价,保险公司提供的东西也就没有资格再称之为“保险”。

如果车险的购买实行的是与医保相似的制度,其后果是可想而知的。假设我们和蔼可亲的设计师作出决策,认为让每个工作的人都可以以车代步是至关重要的,因此工作的人享有买车的保险相应也成为了一项基本权利。那么按照逻辑,其他车辆服务,包括加油、维修,当然也是工作者必不可少的,保险公司也需要对此承保、报销。像医保那样,保险公司不能“预设先决条件”,不能歧视穷人,所以那些一加仑汽油只能跑十里,经常要去维修的老爷车,保险公司也不能提高保费。

一旦提供这种“保险”——当然是在政府的补助下——不管问题严不严重,微不足道的毛病都会得到关照。它为人们滥用这个制度打开方便之门。在这个由成千上万官僚运作的制度下,不节约用油,过度维修,甚至是骗保等现象都会出现,人们不得不排队挂号预约。不过还是会有人声称,政府的资金还是有能力支持这个项目,甚至还有余钱减少财政赤字,只要我们根除其中的浪费和诈骗行为就可以了,这样所有问题就可以奇迹般解决了!

显然,在以上制度下,车险公司不可能生存。我们也可以设想一下如果有“食物保险”,它不设“起付线”,你去购买食物,然后政府出资的保险公司会根据你的菜单报销健康食品的费用,从而让人民养成好的进食习惯,维持健康。这个系统会多有效率呢?它的依据是“食物保险”可以通过促进人民的身体健康,减少营养问题,从而“节约”数十亿美元。理性的人都会耻笑这个计划,但现在人们提议的医疗体制正是与此类似的。

一旦政府规定保险人不设任何条件地承保,这就已不再属于保险的范畴——它属于社会福利的项目,而保险公司肯定承担不起这种福利,政府要么让它们破产,要么要资助它们,而这长远来看将会造成政府的破产。到目前为止,还没有人能让保险公司为着火的房子投火险,或为将要被风暴摧垮的房子投暴风险。大部分人都能理解这一点,但他们却拒绝在医保问题上用同样的逻辑。

真正的不受干预的保险公司可以依法向个人提供多个可供选择的险种,让他们选择他们想要的保障范围。投保人可以不购买覆盖所有情况的医保,而是根据自己的意愿调整医保的保障范围,从而降低保费。对吸烟者、摩托车驾驶者提高费率有其经济意义。那些有着良好生活习惯的人,为什么要因为需要照顾那些生活不健康的人而缴纳跟他们一样的保费呢?

购买家居保险的时候,投保人会挑选出满足于自身的需求而又符合预算的覆盖范围。投保人的这种斟酌选择的自由,一样应当适用于医保的购买。

要求保险公司不设起付线,百分百支付医疗费的医保项目,施行了一段时间,行不通。它只能让保费增加。扩大医保覆盖范围,包括医疗项目,药物种类,被认为是一剂灵药,但事实也并不如此。它同样要以保费的提高为代价。医保制度现已蜕变为一套由政府发号施令,受各种复杂的公营机构支配的预付费系统,其起源于1970年代的尼克松政府。

我还是一名医生的时候,当时政府的干预的程度还比较低,只有在住院或紧急状况下,医药费才由第三方支付,也不是全部都可以报销的。那时候医院的大部分收费都是尽量做到最低。有了计划式医疗和全额医保之后,收费总是最高的,因为无论是病人还是医方,他们都没有让收费降低的动机。若医药费是由第三方支付的,就会滋生滥用,然后就会促成政府的价格管制。所有的价格管制都会导致短缺。如今,我们所面对的是高昂的收费,诸多的管制,还有一大群苦恼的人。更多的政府干预,只意味着让问题更加严重。

一些人可能会说,医保并不能与车险等其他保险相提并论,因为医疗保障是关乎人民生命的,而汽车则不是。事实上,如果一样东西对于你来说越重要,就越发不能依赖政府的财富再分配系统。政府在制止战争、保障自由、维持币值稳定,促进经济繁荣等方面,提供的都是一份近乎没有例外的失败答卷。

政府介入医疗保健与汽车保险的情况不一样,这样的说法是情绪化的。退一步来说,即使这两个领域是不一样的,但二者所遵循的经济规律却是相同的。这些规律让我们在手机、电视以及电脑这些或多或少摆脱了政府直接干预的领域,享受到了低廉的价格和不断提升的质量。相同的制度可以让我们以更低的价格享受到优质的医疗服务。正如国会、总统等有关部门为了满足特定的利益不断篡改法律一样,他们也试图干预经济法则的运作。然而,这些法则不可能被废除,他们并没有弄明白这一点,而后果则由我们全体承担。

政客和他们所代表的人总是在试图逃避市场机制的约束,但他们这样做的后果却总是适得其反。他们想为某些人提供服务,而不需要这些人为此付钱,而最终受害的,恰恰就是这些他们想去服务的人。

对个人权利以及保险的概念误解,对于医保乃至整个宏观经济的危机起到了意味深长的影响。大部分美国人都明白经济危机在继续,但不同的人承受的痛苦也有所差别。那些还没有受病痛困扰,以及受各种项目好处的人同样应该为此担忧,因为政府对于资源分配的扭曲在这系统中已经根深蒂固。这套系统正如我们的经济一般脆弱,越来越多的人正在对他们现有获得的保障感到不满。其中一个重要缘由就是国内活跃的物价上涨。

病人最常抱怨的是医药费太贵了,这要比对医疗质量的抱怨来得多。政府的管理不善固然推高了价格,但医疗行业协会和政府对于市场竞争的限制,还有不再新鲜的通货膨胀,也是主要的因素。

货币供应泛滥,从来都不会令各类物价、薪酬均衡地上涨。如果是这样的话,对于通货膨胀的抱怨就会少很多了。当然,事实是物价的上涨水平与政府的错误投资有很大的关系。一些价格会上涨,但与此同时另有一些会有实质性的下降。那些受到政府额外的政策“刺激”的领域,受到的通货膨胀压力会更大,例如房地产、教育、医疗。医药价格的持续上升是无法得到根本解决的,除非通货膨胀的根源得到根除,政府减少它多余的干预。

解决医患矛盾

即使解决了上述问题,我们还要把目光放在侵权法的改革上面。今天的侵权法让大部分律师得到了好处,受伤害的病人好处却微乎其微,甚至可以说是根本没有。医方为了免责而进行尽可能多的实验,其付出的额外成本让医疗费用大幅增加,特别是在第三方支付的系统下。

很多时候,在没有人确切知道到底谁犯了错误的时候,医生和医院还是会被病人成功索赔。保守派的反应是草率地支持修改国家侵权法律增加对病人的限制。但这个方法既在宪法层面上有错误,在道德上,受伤害的病人也理应获得赔偿。只有一个自由市场的路径,才能解决这两难的处境。

让医患之间的契约合法化对于解决这个问题帮助很大。如今,医患之间还不能自主地签订限定双方责任的协议,第三方仲裁也不获法院支持。法律也不允许医生与保险公司签订合同,让他们在病人出现事故而自身没有犯错的情况下获得保险金赔偿给病人,而这本来可以避免使纠纷闹上法庭。

如果医患之间的仲裁协议是不平等的,那病人自然就会选择那些提供公平协议的医院。就好象我们买车的时候,大部分的顾客都会清楚地知道保修的范围、时长、以及延长保修期所需的费用。在这种情况下,并不需要什么律师,顾客就可以很快作出决定。同理,病人亦会因此受惠。

病人的医保以及医生分担医疗风险的保险应通过税务减免鼓励。如果每个汽车碰撞事故都要通过审讯追究双方的损毁程度,车辆价值,责任分配,那还怎么得了?保险公司的处理速度,要比花大量金钱聘请的律师要快多了。

传统西医与非传统疗法

对于医疗行业的从业人员,我们应当允许更多的竞争。太过严格的许可制度限制了可以提供医疗服务的人数。这里面的问题要追溯到1910年由卡内基基金会资助,并得到美国医学协会大力支持的Flexner报告。许多医学院此后被关闭,医生数量急剧减少。其动机在于关闭那些满足女性、少数族群需要的医学院,特别是倡导顺势疗法的学院。我们现在还在承受其带来的改变,那就是传统西医压倒了其他自然疗法,医生因竞争的减少获得厚利。

这里的要点是,政府不要在医疗领域确立一种官方的医学理论,消费者的自由选择,以及由市场接管的优胜劣汰是才我们所需要的。为了达到这个目的,我们不应该阻止人们选择现有医疗系统以外的替代品。我们必须排除制药公司为了限制它们的竞争对手而施加的要求增加监管的威吓。医疗服务需要的是真正的竞争,而不是政府更多的瞎指挥。

来源:译言

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